ETV 治疗出现骨损伤换用 TAF 治疗体会

2020-01-06 15:48 来源:丁香园 作者:于海峰
字体大小
- | +

一、病例介绍:

患者男性,51 岁,主因「HBSAg(+)20 余年,乏力 2 周。」于 2009 年 12 月 13 日第 1 次入院治疗。患者 20 年前在体检时发现乙肝表面抗原阳性,无乏力、食欲减退、腹胀等不适,肝功能正常,未予诊治,此后未规律复查。

入院前 2 周无明显诱因出现乏力,无发热、腹痛、皮肤巩膜黄染,于我院门诊检查肝功能 ALT:570 U/L,AST:140 U/L,GGT:45U/L,ALP:75U/L,血清白蛋白:39 g/l,PTA:100%HBVM:HBSAg:7680.1IU/L,HBeAg:524S/CO,HBVDNA:578000IU/ml 腹部 B 超提示:慢性肝病(中度),脾大.Fibroscan:29.7kpa,CAP:213dB /m。

患者入院后询问病史得知:既往史、家族史均无特殊。完善辅助检查:血常规、尿常规均正常,肾功能正常。甲丙丁戊嗜肝性病毒抗体均阴性。EBV、CMV 病毒抗体均阴性。甲状腺功能正常。自身免疫性抗体均阴性。电子胃镜提示:食管静脉轻度曲张。腹部增强 CT 提示:肝硬化、脾大。

入院后诊断为:乙型肝炎肝硬化 代偿期。该患者有抗乙肝病毒治疗的指征,给予「 恩替卡韦 (ETV,博路定) 0.5 mg」口服抗乙肝病毒治疗。治疗 8 周评估抗病毒疗效达到病毒学应答。其后严格规律服药并每 3 个月规律来我院复查,至 2013 年复查:Fibroscan:8.7kpa, 电子胃镜提示:食管静脉显露。患者肝硬化程度明显改善。其后仍规律服药继续每 3 个月规律来我院复查,检查结果均无明显异常。2018 年 7 月开始无明显诱因出现腿部隐痛,非肌肉疼,以运动后为著,体重较前无明显增加,B 超检查同前无明显变化。Fibroscan:8.9kpa,CAP:223dB /m。HBVDNA<20IU/ml(罗氏诊断)。检查骨密度、血钙、血磷及肝肾功能、肌酸激酶、电解质均无异常。行腰椎、双侧膝盖、股骨头磁共振检查均无异常。请骨科会诊亦未发现明显异常,嘱适度体育锻炼及补充钙剂,一直不见缓解。其后患者因工作繁忙未在规律复查,腿部仍隐痛,继续坚持规律服用博路定、间断补充钙剂。 2019 年 3 月来我院复查,检查 HBVDNA:2570IU/ml(罗氏诊断<20IU/ml),肝肾功能、肌酸激酶、血钙、血磷均正常,腹部 B 超提示:慢性肝病(中度),脾大.Fibroscan: 9.8kpa,CAP:203dB /m。1 月后来我院复查:HBVDNA:2870IU/ml(罗氏诊断),肝肾功能、肌酸激酶、血钙、血磷均正常。患者第一次住院后即在我院办理了慢性病管理档案,期间一直在院内购药,不存在假药可能,治疗依从性也非常好。抽血检查耐药也未发现耐药。跟患者沟通后换用丙酚替诺福韦(TAF)25 mg 口服治疗,换药 8 周后检查 HBVDNA<20IU/ml(罗氏诊断) 检查正常,腿部隐痛无明显诱因消失。患者病情较稳定,目前规律门诊随访。

二 、治疗体会:

患者初治时为青年男性,乙肝肝硬化 代偿期,给予 ETV 后抗病毒治疗后很快达到病毒学应答,随着治疗年限增加,患者食管静脉曲张消失,说明门脉压力下降,肝组织得到改善,前期治疗疗效显著。规律用药 7 年半余出现莫名的腿疼,未查出病因。规律用药 8 年余出现病毒学突破。换用 TAF 治疗 8 周后达到病毒学应答,并且无明显诱因腿疼消失。

慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)指出(1):大量研究数据显示,采用 ETV 治疗可强效抑制病毒复制,改善肝脏炎症,安全性较好,长期治疗可改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变,显著降低肝硬 化并发症和肝细胞癌的发生率,降低肝脏相关和全因病死率。在初治 CHB 患者中,ETV 治疗 5 年的累积耐药发生率为 1.2%。CHB 患者应用 ETV 治疗 48 周,若 HBV DNA>2×103IU/mL,排除依从性和检测误差后,可调整 NAs 治疗,换用替诺福韦酯(TDF)或 TAF。

该患者在使用 ETV 过程中出现原因不明的腿疼,也许跟 ETV 无相关性。「ETV 似乎不会导致骨质流失,斯坦福大学胃肠病学和肝病学教授 Robert Gish 博士指出。作为一种不太昂贵的泛基因型药物,ETV 最近已被证明可以有效地减少首次服用抗病毒药物患者的病毒载量 (HBV DNA),并减少其肝损伤。如果管理出现骨质流失迹象、既往未使用抗病毒药物治疗的老年患者,医生可能建议每天服用 ETV」(2)

患者换用 TAF 后腿疼消失也是事实。腿疼与服用 ETV 有先后顺序,但不一定有因果关系,需要进一步求证;换用 TAF 后腿疼消失也不一定有因果关系,也需要进一步求证。目前患者骨密度及电解质、肌酸激酶、肾功能均无异常,仍在动态观察。

三、专家点评:

TAF 属于无环核苷酸类似物,是替诺福韦(TFV)的前体。无环核苷酸类似物具有独特的、有利的细胞内药理作用,这使得它们相对于核苷类似物具有体内药效显著、给药间隔时间长以及安全性更好的优点 [3]。TAF 在中国乙肝患者中的临床Ⅲ期研究数据表明:接受 TAF 治疗病毒学应答率与接受 TDF 治疗的患者相当,且安全性和有效性高于 TDF 组患者 [4][5]。全球乙肝患者人群面临着老龄化,患者平均年龄升高,这意味着患者合并其他疾病,如高血压、糖尿病等的机会增加。这些合并疾病增加了患者出现骨病或肾功能不全的风险。由于当前应用的抗乙肝药物的用药时间相对较长,我们需要更加重视用药安全问题。研究 [6] 显示,TAF 在治疗中国乙肝患者中安全有效,尤其在降低肌酐、BUN 水平,以及增加肾小球滤过方面较 TDF、ETV 具有一定优势,显示出良好的肾脏安全性。这对于我国广大潜在或者伴有肾脏损伤风险的慢乙肝人群,是一个福音。


参考文献:

[1] 中华医学会感染病学分会, 中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)[J].  中华临床感染病杂志,12(6):401-428.

[2]  (Taking Antivirals Long-Term for Hepatitis B?Worry About Bone Loss? 2016 March 16 .HepB Blog. )

[3].Lee. WA, Martin JC. Perspectives on the development of acyclic nucleotide analogs as antiviral drugs. Antiviral Research. 2006;71:254-259

[4] 庄辉. 有效抗病毒是降低肝硬化肝癌风险的关键 [J]. 中国当代医药,2019,26(2):1-3

[6]  Hou J, Duan Z, Chen Y, et al. tenofoviralafenamide compared with tenofovirdisoproxilfumarate in HBeAg-negative and -postive patients with chronic hepatitis B from China: efficacy and safety results at week 96 [M]. The 15th National Congress of Chinese Society of Infectious Diseases.

[6].Liang Peng, Lina Wu, Yeqiong Zhang, et al. Short-Term (4 Weeks) Safety And Efficacy Of Tenofovir Alafenamide (TAF) Compared To Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) And Entercavir (ETV) In Treatment-Naive Adult Patients With Hbv-Aclf From South China. AASLD 2019 Abstract: 0492

1.png

编辑: 郑恺迪

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。

网友评论