一、病例介绍：
患者张某某，男，67 岁。因「腹胀、尿少 2 周」于 2019 年 5 月 15 日至我院就诊。既往血吸虫病史 20 余年，曾经行血吸虫驱虫治疗 3 次。有慢性乙肝病史，未行抗乙肝病毒治疗。有高血压病多年，2015 年因冠状动脉夹层瘤，行支架植入术，术后口服硝苯地平控释片，瑞舒伐他汀，美托洛尔治疗。
患者此次入院查腹部彩超：1. 肝硬化，门静脉未见明显异常；肝右叶实质性病灶，建议进一步检查；肝脏多发囊肿；2. 胆囊多发附壁结石；3. 腹腔积液（大量）。双肾彩超：双肾囊肿。心脏彩超+新功能测定：1. 升主动脉增宽，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全。2. 左房增大。3. 左室舒张功能减低。肝脏超声造影检查：1. 肝右后叶实性结节，超声造影与周围肝实质同步增强与廓清，考虑非典型增生结节可能性大，建议密切观察。2. 肝脏多发小囊肿。血生化：直接胆红素:11.8μmol/L↑; 谷丙转氨酶:91U/L↑; 谷草转氨酶:106U/L↑; 白蛋白:20.8 g/L↓; 球蛋白:44.7 g/L↑; 碱性磷酸酶:185U/L↑;r-谷氨酰转肽酶:134U/L↑; 总胆汁酸:35.5μmol/L↑;eGFR(基于简化 MDRD 方程）:23.7×ml/(min*1.73M^2)↓; 尿素:13.20 mmol/L↑; 肌酐:242.8μmol/L↑; 尿酸:511μmol/L↑; 胆碱脂酶:3487U/L↓。乙肝表面抗原: 阳性; 乙肝 e 抗体: 阳性; 乙肝核心抗体: 阳性; 丙肝抗体: 阴性。甲胎球蛋白:60.54ng/mL↑; 癌胚抗原:4.6ng/mL。乙型肝炎 DNA 测定:9.12000e+005Copies/ml（上海复兴试剂，检测下限 1000copies/ml，以下检测均使用同一试剂）。
考虑诊断：1. 混合型肝硬化（慢性乙肝、血吸虫）失代偿期并腹腔积液；2. 肝脏占位性病变（增生结节可能）；3. 慢性肾功能不全；4. 肝肾综合征；5. 原发性高血压；6. 高血压性肾病；7. 高血压性心脏病。
二、临床诊治思路
患者，老年男性，既往有高血压，慢性肾功能不全，混合型肝硬化（乙肝、血吸虫混合型）病史。家族内有肝癌病史。该患者既往有明确乙肝 HBV 感染病史，有肝癌家族史，此次查 HBV-DNA 阳性，肝脏影像学检查明确为肝硬化病变，且腹腔大量积液，诊断可明确为肝硬化 失代偿期，且肝脏有肝硬化增生结节。近期治疗目标为将乙肝 HBV-DNA 定量控制在检测标准以下，远期治疗目标为延缓肝硬化进展，减少肝硬化并发症，特别是保护肾功能，减少肾功能进一步损害，降低肝癌发生率为主。考虑恩替卡韦对肾功能无保护作用，且远期疗效无法明确较低肝癌的发生几率；而替诺福韦二吡呋酯（TDF）对肾功能有明确损害，故均不作为首选方案，可考虑选择替比夫定及丙酚替诺福韦（TAF）作为首选抗病毒方案。又考虑患者一方面要长期控制病毒复制，将病毒控制在极低复制标准以内，最大程度避免肝癌发生；另一方面要尽可能减少因药物或者合并症导致肾功能损害进一步加重。因此，综合考虑后，选用 TAF 行抗乙肝病毒治疗。
3 月后患者复查血生化：总胆红素:15.8μmol/L; 直接胆红素:7.8μmol/L; 谷丙转氨酶:24U/L; 谷草转氨酶:49U/L↑; 白蛋白:31.6 g/L↓; 碱性磷酸酶:145U/L↑;r-谷氨酰转肽酶:86U/L↑;eGFR(基于简化 MDRD 方程）:21.16×ml/(min*1.73M^2)↓; 尿素:23.70 mmol/L↑; 肌酐:265.6μmol/L↑; 尿酸:909μmol/L↑。乙肝表面抗原: 阳性;; 乙肝 e 抗体: 阳性; 乙肝核心抗体: 阳性。甲胎球蛋白:8.76ng/mL; 癌胚抗原:5.0ng/mL。乙型肝炎病毒核酸:1.78000e+003Copies/ml。复查结果显示使用 TAF 治疗 3 月后，患者乙肝 HBV-DNA 病毒量控制良好，甲胎球蛋白水平恢复正常，且肾功能损害未进一步加重。
三、治疗体会：
TAF 适用于成人和青少年（年龄 12 岁及以上，体重至少 35 公斤）的慢性乙型肝炎。与替诺福韦相比，TAF 给药后的有效药物成分（TFV）在全身血浆中的平均暴露量降低 89%，因此减少对骨骼、肾脏的安全性影响。同时，有来自香港 [1] 和韩国 [2] 的研究证实 TFV 相较 ETV 有减少肝癌发生率的效果。本例患者抗病毒方案的选择是处于对 HBV 长期高效抑制，减少耐药发生，减少肾脏损害可能，降低肝癌发生可能等一系列考虑。随着药物的更新换代及国家医保政策的支持，更多肾功能损害的慢性乙肝患者可以接受更强效、更安全的靶向药物治疗，对医患双方均有极大的安慰。
参考文献：
[1] 中国香港全区队列研究 www.natap.org/2019/EASL/EASL_47.htm
[2] 韩国全国范围队列研究 Choi J,et al. JAMA Oncol. 2019 Jan 1;5(1):30-36.
