一：病例介绍
患者男性，63 岁，主诉：乏力，尿黄 1+月，咯血 9 天，于 2019 年 4 月 12 日入住我院。
病史：患者 2 年前被诊断为慢性乙型肝炎，既往不规律使用恩替卡韦抗病毒，否认伤寒结核等传染病史，否认食物，药物过敏史，否认外伤手术史，否认输血史，预防接种史不详。长期吸烟 40 年，约 30 支/日。患者 1+月前无明显诱因乏力，无明显厌油，恶心，纳差，未呕吐，无腹痛，腹泻，无发热及出血现象，无双下肢水肿，小便颜加深，似茶样，尿量正常，无腰痛，尿频，尿急，尿痛，在当地予以保肝、退黄药物治疗，复查指标无改善，9 天前患者出现痰中带血，为鲜红色血丝，并有咳嗽，咯少量黄黏痰。患者于都江堰市人民医院就诊，经恩替卡韦抗病毒及护肝治疗后症状无改善，复查肝功能：ALT 614U/L，AST5 10U/L，TB 30.8μmol/L。为进一步治疗，于 4 月 12 日来我院，门诊以「乙肝」收治入院。
家族史及婚育史：否认家族遗传性疾病史，否认家族传染病史，已婚，配偶体健。
体格检查：T:36.6C P:81 次/分，R：20 次/分，BP：114/76 mmHg, SPO2: 98%(Fio2:21%)，患者心尖搏动正常，位于第五肋间左锁骨中线内 1.5 CM，未扪及震颤，未触及心包摩擦感，心脏浊音界正常，心率 81 次/分，心律齐，A2 = P2，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。肌张力正常，肌力 V 级，腹壁反射，跟腱反射，肌腱放射无亢进或减弱，Babinski 征，Kerning 征，Gordon 征，Oppenheim 征，Lasegu 征未引出。
初步诊断：1 病毒性肝炎乙型慢性重度 2 咯血原因待查
二：临床诊治过程
患者为老年男性，有吸烟史，既往使用恩替卡韦抗病毒，不规律服药，转氨酶长期升高，结合患者病史，查体，辅助检查等，诊断为慢型乙型肝炎重度，患者 ALT 持续大于正常值，且经保肝药物治疗后，ALT 仍未恢复正常。乙肝病毒定量检测结果为：HBVDNA 2.6E+03IU/ML。 ALT 为 412U/L。乙肝抗病毒治疗结果不理想于 2019 年 4 月 16 日经行耐药位点检测，发现患者出现多个耐药位点的突变，结合患者高病毒载量，ALT 水平明显高于正常值，并且检出耐药位点 236，180，204，可能与 ADV、LAM、LDT、FTC 有关，180，204，可能与 ETV 有关。遂于 2019 年 4 月 16 日换用丙酚替诺福韦 25 mgQD 进行治疗，12 天后随访观察可见，患者的 HBVDNA 水平下降明显，ALT 水平下降明显。5 月 21 日随访观察发现患者 ALT 水平明显下降，HBV DNA 水平下降。
该患者服用丙酚替诺福韦 3 个月后，HBV DNA 高精检测低于 20IU，ALT 水平恢复正常。遂在特殊疾病门诊进行随访和治疗。HBV DNA 高精检测试剂厂家为雅培公司，检测下限的数值为 20IU/ml。
三：治疗体会
乙肝病毒是导致肝癌发生的一大重要因素，全球约 20 亿人曾感染乙型肝炎病毒，其中 2.4 亿人为慢性 HBV 感染者，每年约有 65 万人死于 HBV 感染所致的肝衰竭，肝硬化和肝细胞癌。我国是乙肝大国，我国肝硬化和 HCC 患者中，由 HBV 感染所引起的比例分别为 60% 和 80%。随着抗病毒药物的不断创新迭代，我们先后获得了低耐药屏障的 ADV、LDT、LAM，高耐药屏障的 ETV、TDF，HBVDNA 的控制得到了很大的提升，但是慢乙肝的功能性治愈率仍然很低，绝大部分的患者需要进行长期的抗病毒治疗，治愈乙肝仍然是一项艰巨的「持久战」。
该例患者属于 HBVDNA 水平持续较高，ALT 水平持续高于正常值，并且有多位点的耐药，在综合考虑病人特征的情况下选择富马酸丙酚替诺福韦进行抗病毒后，患者得到了很好的治疗应答，ALT 水平恢复到正常水平。临床治疗达到满意水平。
