一：病例介绍
患者女性，年龄 29 岁，主诉肝功能异常 2+月，LMP：2019 年 03 月 01 日，EDC：患者出现恶心，呕吐，头晕等反应，无放射性及毒物接触史，入院前，患者在体检肝功能时发现转氨酶轻度升高，未重视，患者无乏力，发热，无畏寒，无腹胀，腹痛，腹泻，入院前肝功示：ALT528U/L，AST526U/L，TB28.1umol/l,ALB 36.9 g/L, 门诊以慢乙肝收入院，患病以来，患者精神，睡眠，食欲可，尿黄，大便正常，行为性格无明显异常，体重无明显变化，无牙龈出血。既往史，慢乙肝病史 10+年，未正规检查及治疗，7 年前行剖宫产术，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，否认疫水，疫区接触史，否认工业毒物，粉尘，放射性物质接触史，否认冶游史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史：已婚，G3P1，人工流产 1 次，育有 1 子，配偶及子体健。家族史：其母为乙肝患者，否认家族遗传性疾病史，否认家族传染病史。
体格检查：T：36.3C P：91 次/分 R：20 次/分 BP：102/69 mmHg SPO2:98%(FiO2:%)
患者发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，未见肝掌及面部毛细血管扩张，未见蜘蛛痣，未见皮疹及瘀斑，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，眼睑无下垂，无水肿，结膜无充血，水肿及出血，巩膜无黄染，眼球正常，无震颤及运动障碍。专科诊治情况以肝功能异常为主要表现。
二：临床诊治过程
患者以肝功能异常为主要表现，ALT 水平 528U/L 并且有乙肝家族史，自身慢乙肝 10+年未进行正规的检查和治疗，结合 HBV DNA 水平，患者初次检查为 3.12E+07 IU/ml , 高病毒载量，首先考虑将患者的 HBVDNA 水平降低，同时关注 ALT 的复常率，结合病人自身情况和指南的相关推荐，故首选一线高耐药屏障的药物进行治疗，对比几大慢乙肝抗病毒药物，最终选择富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗观察。使用富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗的随访。
患者使用富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗，初始治疗的第一个月 HBVDNA 迅速降低，从３月开始正规治疗到８月的随访数据可见，患者的 HBVDNA 达到普通国产试剂检测的下线。同时随访过程中 ALT 也有显著的改善。
随访过程中可明显观测到患者 ALT 水平的下降，到８月的时候患者 ALT 水平接近正常值。患者服用富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗的过程中，可见 HBVDNA 水平明显下降，ALT 的复常率较高。HBV DNA 检测试剂厂家为复星公司，检测下限的数值为 500IU/ml。
三：治疗体会
指南明确指出：慢乙肝治疗的长期治疗目标，最大限度的抑制 HBV DNA，延缓肝脏炎症和肝硬化的进展，提高患者的生活治疗。针对于这一目标，中国慢乙肝指南明确提出，在抗病毒药物的选择方面，优先选择高耐药屏障的药物进行治疗，由于慢乙肝目前并未实现临床治愈，患者需要长期服药，此时在制定抗病毒方案的时候，我们需要综合考率药物的疗效，安全性和长期的 HCC 风险的降低，在中国８０% 的慢乙肝患者已经实现抗病毒治疗，但是由于母婴传播，输血等情况的存在，我国新发的慢乙肝患者也存在一定的基数，呈现年龄年轻化的趋势，在这个病例的治疗过程中可见，针对于初治的，高病毒载量，同时伴有 ALT 升高的慢乙肝患者，富马酸丙酚替诺福韦片为我们提供了一个可选的方案。富马酸丙酚替诺福韦，其有效成分为替诺福韦，针对于富马酸替诺福韦酯，其骨骼和肾脏的安全性更好，同时其研究表明，针对于 ALT 的复常率，不管是ＨＢｅＡｇ阴性的还是阳性的患者，ALT 的复常率均比 TDF 高。
在实际的临床工作中，针对于高病毒载量同时 ALT 水平较高的患者，可以考虑使用富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗。
