初治慢乙肝患者良好的 ALT 改善方案

2020-01-07 11:40 来源:丁香园 作者:张琼
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一:病例介绍

患者女性,年龄 29 岁,主诉肝功能异常 2+月,LMP:2019 年 03 月 01 日,EDC:患者出现恶心,呕吐,头晕等反应,无放射性及毒物接触史,入院前,患者在体检肝功能时发现转氨酶轻度升高,未重视,患者无乏力,发热,无畏寒,无腹胀,腹痛,腹泻,入院前肝功示:ALT528U/L,AST526U/L,TB28.1umol/l,ALB 36.9 g/L, 门诊以慢乙肝收入院,患病以来,患者精神,睡眠,食欲可,尿黄,大便正常,行为性格无明显异常,体重无明显变化,无牙龈出血。既往史,慢乙肝病史 10+年,未正规检查及治疗,7 年前行剖宫产术,否认输血史,否认药物过敏史,预防接种不详,否认疫水,疫区接触史,否认工业毒物,粉尘,放射性物质接触史,否认冶游史,否认烟酒等不良嗜好。婚育史:已婚,G3P1,人工流产 1 次,育有 1 子,配偶及子体健。家族史:其母为乙肝患者,否认家族遗传性疾病史,否认家族传染病史。

体格检查:T:36.3C  P:91 次/分 R:20 次/分  BP:102/69 mmHg  SPO2:98%(FiO2:%)

患者发育正常,营养良好,慢性病容,神志清楚,精神尚可,步入病房,自动体位,查体合作,未见肝掌及面部毛细血管扩张,未见蜘蛛痣,未见皮疹及瘀斑,皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大,眼睑无下垂,无水肿,结膜无充血,水肿及出血,巩膜无黄染,眼球正常,无震颤及运动障碍。专科诊治情况以肝功能异常为主要表现。

二:临床诊治过程

患者以肝功能异常为主要表现,ALT 水平 528U/L 并且有乙肝家族史,自身慢乙肝 10+年未进行正规的检查和治疗,结合 HBV DNA 水平,患者初次检查为 3.12E+07 IU/ml , 高病毒载量,首先考虑将患者的 HBVDNA 水平降低,同时关注 ALT 的复常率,结合病人自身情况和指南的相关推荐,故首选一线高耐药屏障的药物进行治疗,对比几大慢乙肝抗病毒药物,最终选择富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗观察。使用富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗的随访。

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患者使用富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗,初始治疗的第一个月 HBVDNA 迅速降低,从3月开始正规治疗到8月的随访数据可见,患者的 HBVDNA 达到普通国产试剂检测的下线。同时随访过程中 ALT 也有显著的改善。

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随访过程中可明显观测到患者 ALT 水平的下降,到8月的时候患者 ALT 水平接近正常值。患者服用富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗的过程中,可见 HBVDNA 水平明显下降,ALT 的复常率较高。HBV DNA 检测试剂厂家为复星公司,检测下限的数值为 500IU/ml。

三:治疗体会

指南明确指出:慢乙肝治疗的长期治疗目标,最大限度的抑制 HBV DNA,延缓肝脏炎症和肝硬化的进展,提高患者的生活治疗。针对于这一目标,中国慢乙肝指南明确提出,在抗病毒药物的选择方面,优先选择高耐药屏障的药物进行治疗,由于慢乙肝目前并未实现临床治愈,患者需要长期服药,此时在制定抗病毒方案的时候,我们需要综合考率药物的疗效,安全性和长期的 HCC 风险的降低,在中国80% 的慢乙肝患者已经实现抗病毒治疗,但是由于母婴传播,输血等情况的存在,我国新发的慢乙肝患者也存在一定的基数,呈现年龄年轻化的趋势,在这个病例的治疗过程中可见,针对于初治的,高病毒载量,同时伴有 ALT 升高的慢乙肝患者,富马酸丙酚替诺福韦片为我们提供了一个可选的方案。富马酸丙酚替诺福韦,其有效成分为替诺福韦,针对于富马酸替诺福韦酯,其骨骼和肾脏的安全性更好,同时其研究表明,针对于 ALT 的复常率,不管是HBeAg阴性的还是阳性的患者,ALT 的复常率均比 TDF 高。

在实际的临床工作中,针对于高病毒载量同时 ALT 水平较高的患者,可以考虑使用富马酸丙酚替诺福韦片进行治疗。

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编辑: 郑恺迪

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