KDIGO 共识:肾脏疾病中血钾的平衡与管理

2020-04-05 21:55 来源:丁香园 作者:苏国彬
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肾病患者,尤其是存在肾小管损伤或肾小球滤过率下降的患者中,血钾失衡是非常常见的。最近由改善全球肾脏疾病预后(KDIGO)组织多学科研究者和临床学者,共同探讨有关血钾管理的相关主题。其相关共识发表在最近一期的 Kidney international 上。

主要内容:

  • 支持饮食改变重建血钾至正常范围;

  • 越来越多证据提示植物为主饮食的获益,将带来饮食推荐的转变,由原来的单纯饮食限钾,转变为建立饮食习惯(包括食物种类的改变)(表 1);

  • 建立了根据临床情景,配合教育措施的低钾血症诊断流程(图 1、表 2);

  • 急性、慢性高钾血症的处理策略(图 2、表 3)。

表 1. 在慢性肾脏病(CKD)患者中,饮食摄钾的现有证据与未来研究方向

现有证据设想未来研究方向
  • 含钾高饮食与含水果和蔬菜丰富的健康饮食模式是一致的

  • 含钾补充剂在普通人群中,能降低血压和降低中风风险

  • 在 CKD 患者中,估算饮食中的钾含量与循环中血钾水平的关联性不大

在 CKD 患者中,泛化的饮食限钾,可能剥夺其享受富钾饮食的乐趣以及其他获益。
  • 在 CKD 人群中,饮食限钾对其血钾的影响;

  • 富含水果和蔬菜饮食对 CKD 患者的影响;

  • 在 CKD 患者中,开发新的或者验证已有的测量饮食中钾含量的方法;

  • 在 CKD 患者中,评估饮食的含钾量对血钾的影响;

  • 在 CKD 患者中,评估饮食限钾对临床重要结局的影响以及潜在危害;

  • 在中晚期 CKD 或透析患者中,评估不限制水果/蔬菜的摄入对高血钾发生的影响。


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图 1 低钾血症的诊断流程
*如果低钾血症的严重程度比其使用利尿剂的剂量应有的程度重,需要考虑醛固酮过多;
**理想情况下,应当在纠正血钾水平,患者不服用盐皮质激素受体拮抗剂时检测。其他药物,如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂,在大多数病例中是可以继续使用的;根据当地实验室的检测和报告方法进行解读;
***典型的表现: 呕吐: 尿 Na/Cl > 1.6, 低尿 Cl。通便剂: 尿 Na/Cl < 0.7, 高尿 Cl。正在使用利尿剂: 类似于肾小管病变; 肾小管病变: 尿 K/肌酐 (Cr) > 2.5 mmol/mmol, 尿 Na/Cl 约为 1。肾小管病变可能通过基因检测。Cr:肌酐; RTA:肾小管酸中毒

表 2.  低钾血症的现有证据与未来研究方向

现有证据设想未来研究方向
  • 低钾血症很常见,尤其在使用排钾利尿剂和结肠切除术后患者中;

  • 低钾血症是一种并发症,其死亡率与高钾血症类似或更高,低钾血症与心律失常、中风、感染和终末期肾脏病发生相关;

  • 大部分的低钾血症有一些共同的病因;在同一个体,尿钾的变异性很大,而且并不能据此区分不同的病因;

  • 低钾血症的处理需要根据病因:由于利尿剂使用导致的低钾可使用补充钾剂、保钾利尿剂/盐皮质激素受体阻断剂、或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂;因为肾小管病理改变的低钾血症可能并不能完全纠正;由于低钾性周期性麻痹导致的低血钾需要谨慎低纠正,因为存在矫枉过正的高风险;

  • 补充钾剂是相对安全的。

不能根据常见原因解释的低钾血症需要进一步探索原因:

  • 可能同时存在低镁血症;

  • 高醛固酮血症往往被忽略;

  • 腹透患者中的低钾血症可能是饮食钾摄入不足和营养不良相关。


实用性的诊断流程应加入可能病因的患病率信息。


使用低钾血症管理方案(最好是在电子医嘱系统中):

  • 应检查心电图和血镁;

  • 当血钾 <3.5 mmol/l 应当进行干预;

  • 处理同时存在的低镁血症 (如果正在使用质子泵抑制剂,可能纠正血镁有困难);

  • 如果是利尿剂导致的低血钾,首先考虑停止利尿剂;

  • 考虑腹透、慢性肾脏病和普通人群中,钾的摄入通常不足,往往需要考虑饮食补钾。

  • 低钾血症定义的共识;

  • 同时出现低镁血症的频率以及后果;

  • 用于提高低钾血症关注意识的方法,尤其是对那些利尿剂使用者和结肠切除术的患者;

  • 经过验证的诊断流程;

  • 用于诊断的生物标志的临床实验室检验与报告的标准化;

  • 风险分层方法指导低钾血症的治疗、推迟非紧急的操作,转诊治急诊,对高危患者进行检测(如利尿剂使用者、结肠切除术者等)

  • 在实用性试验中,探索补钾方案以及饮食干预的有效性;

  • 反弹性高钾血症的发生频率;慢性低钾血症的基于结局的循证治疗证据。


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图 2 成人急性高钾血症处理流程图

需要启动处理的阈值是基于专家意见。推荐使用的药物剂量是根据系统评价以及随后相关的观察性研究。

*静脉使用 1 g 葡萄糖酸钙 (3×10 ml 10% 葡萄糖酸钙注射液,每支包含 93 mg 钙元素,2.3 mmol) 或氯化钙 (10 ml 10% 氯化钙注射液,每支含 273 mg 钙元素,6.8 mmol)
† 静脉用普通胰岛素 5 单位加 25 g 葡萄糖 (50 ml 50% 葡萄糖) 与沙丁胺醇 10 mg 雾化效果相当;胰岛素和沙丁胺醇联用可能有额外效果。注意低血糖的发生
§ 静脉用碳酸盐 (1 安培 50 ml 8.4% 碳酸氢盐, Na+50 mmol, HCO3– 50 mmol) 滴注时间超过 15 分钟
** 钾结合剂: 聚苯乙烯磺酸钠 15–60 g p.o./p.r. (不能与山梨糖醇合用) 或 zirconium cyclosilicate 10 g 3×/d (不推荐使用 patiromer,因为其起效时间是 7 小时). 这一指引只是建议性的,因为没有有关钾结合剂的头对头研究比较其起效时间。
‡ 推荐使用血液透析

表 3. 慢性高钾血症的处理

处理方法评价
饮食限钾
  • 依靠生活习惯的改变;

  • 不清楚饮食限钾对血钾影响的程度和可靠性;

  • 用于支持此干预的证据质量较差;

  • 特殊饮食的花费未知;

  • 实际应用中实操问题有待完善;

  • 因为限钾饮食中同时影响了其他有益营养物质和健康饮食模式,存在潜在危害;

  • 限钾饮食伴随的饮食愉悦感下降以及对社会活动的影响,可能带来潜在的危害。  

姑息性处理 (即使意识到高钾血症,但不改变或处理)

  • 这种做法在临床实践中较少被记录;

  • 不同血钾范围的耐受程度不同,其存在的获益与危害未知,可能可以通过随机对照试验进行评估。

停用升高血钾的药物,如 RAAS 阻滞剂等
  • 常用的措施,但对结局的影响未知

排钾利尿剂
  • 依据肾功能不同而选择;

  • 随机对照试验证据显示,在保持残余肾功能的腹透患者中,排钾利尿剂对其血钾没有影响;

  • 小样本前后对照试验提示,在 GFR <20 ml/min per 1.73 m2 的患者中,美托拉宗仍有利钾作用,但噻嗪类利尿则无作用;

  • 不清楚排钾的实际效果和预测性有限;

  • 最清晰的作用是利尿或者是额外的降压效果;

  • 在比较试验中,GFR <20 ml/min per 1.73 m2 的患者中,高剂量的呋塞米比美托拉宗的利钾效果更佳。

盐皮质激素激动剂
  • 依据肾功能不同而选择;

  • 作用弱(小样本观察性和临床试验),其有效性在不同研究中不一致;

  • 考虑在终末期肾脏病患者中,拮抗盐皮质激素可能降低心血管事件,使用盐皮质激素激动剂可能是有害的

胃肠排钾剂
  • 潜在的治疗选择;

  • 较少证据;

  • 一项小样本前后对照研究发现通过通便剂使每日大便从 1 次增加到 2-4 次,不诱导腹泻,能使血钾从 5.9±0.2 下降至 5.5±0.2 mmol/l 。

纠正同时出现的酸中毒
  • 证据不足

使用低钾透析液
  • 观察性研究提示,使用钾浓度<2 mmol/l 透析液并存在高透析液梯度时,增加死亡、心律失常和急诊就诊的风险

老式钾结合剂: 聚苯乙烯磺酸钠(SPS)
  • 上市后研究提示存在罕发但严重的胃肠道不良反应。

  • 美国 FDA 在 2009 年警告不能与山梨糖醇合用;

  • 只能在肠道功能正常的患者中使用;

  • 缺乏随机对照试验评估其效力;

  • 与其他口服药物的服用,应当在服用 SPS 前或后至少 3 小时以上,对于存在胃瘫患者,至少相隔 6 小时以上;

新型钾结合剂: patiromer,
zirconium cyclosilicate
  • 在长达 12 月的观察期内,降低高钾血症的发生率;

  • 有关不良反应的观察,只观察至 12 个月内;

  • 缺乏大型的上市后研究;

  • Patiromer 与其他药物结合;与其他口服药物的服用,应当在服用 patiromer 前或后至少 3 小时以上

  • Zirconium cyclosilicate 对生物利用度依赖胃 Ph 值的药物产生影响;这些药物应在服用 zirconium cyclosilicate 前或后至少 2 小时以上服用。


以上是 KDOQI 血钾共识的部分主要内容,更多的细节,请进一步阅读其英文原版。

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编辑: 徐德宇

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