富马酸丙酚替诺福韦治疗后 ALT 复常经验分享

2020-01-10 13:58 来源:丁香园 作者:刘龙
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一、病例介绍及临床治疗过程

患者黎某,男,53 岁,20 年前体检时发现乙肝病毒性表面抗原阳性,肝功能正常,未规律随诊。11 年前(2008 年)因化验肝功能异常:ALT 273U/L,AST 93U/L,乙肝病毒定量 5.3*10^5 copies/ml,腹部超声提示弥漫性病变,开始核苷酸类似物阿德福韦酯抗病毒治疗。抗病毒治疗后复查乙肝病毒定量小于 5.0*10^2 copies/ml,肝功能提示转氨酶 50-100U/L 之间波动。

10 年前(2009 年)患者抗病毒方案调整为阿德福韦酯联合替比夫定抗病毒治疗。复查乙肝病毒定量小于 1.0*10^2 copies/ml,肝功能提示转氨酶仍在 50-100U/L 之间波动。

5 年前(2014 年)因肝功能持续异常,ALT(AST)升高至 100-150U/L,患者再次调整抗病毒方案为阿德福韦酯联合恩替卡韦(1 mg qd)抗病毒治疗。复查乙肝病毒定量 TND(超敏试剂),但转氨酶水平并无显著下降。后于 1 年前(2018 年)改为替诺福韦二吡呋酯(TDF)抗病毒治疗。期间患者 ALT 始终未复常。但可以看到自更换 TDF 后,ALT(AST)均低于 100U/L。超声检查提示:脂肪肝(轻-中度),HBsAg(+),HBeAb(+)。

2018 年 8 月 27 日化验肝功能:ALT 73.5U/L,HBVDNA<1.0*10^2 copies/ml, 2019 年 3 月 8 日化验肝功能:ALT 58.0U/L,化验乙肝病毒定量小于 20 IU/ml(超敏试剂)。同时更换丙酚替诺福韦(TAF 丙酚替诺福韦)3 月后复查肝功能:ALT 40.8U/L,AST41.3U/L,乙肝病毒定量 TND(超敏试剂)。

二、专家点评

本病例报告了一例慢性乙型肝炎患者,长期口服核苷(酸)类似物治疗,病毒学应答尚满意。由于肝功能转氨酶长期较高,先后更换 3 次抗病毒治疗方案但转氨酶仍无法复常。值得注意的是,自更换替诺福韦二吡呋酯(TDF)抗病毒后,ALT 水平高限较前有所下降。推测更强效低耐药的抗病毒药物可取得更满意的生化学应答,但由于 ALT 依旧未达到理想目标,同时由于该患者服药时间较长,并且年龄大于 50 岁,骨肾系数逐年增加,于 2019 年 3 月更换富马酸丙酚替诺福韦(TAF)抗病毒治疗。抗病毒治疗 3 月后,复查结果非常满意,实现了生化学应答及病毒学应答。有研究表明,ALT 复常和 HBsAg 滴度下降等因素均可能与肝癌的发生率的下降有密切相关性 [1],故应成为肝病临床治疗学中的重要目标。临床感受 TAF 丙酚替诺福韦与 TDF、ETV 同属一线抗病毒药物,病毒学应答效果相当甚至更优, 但生化学应答有显著优势!  

三、总结

基于患者特点,以及 TAF 丙酚替诺福韦的优势,我们对此例患者采取的换用 TAF 丙酚替诺福韦策略,并且随访证实了我们的预测,那就是 TAF 丙酚替诺福韦针对其它 NA 药物应答不佳的患者的抗病毒效果以及 ALT 复常是确切的。可以促进 HBV DNA 滴度的降低,直至检测下限以下(指南/共识推荐乙肝病毒载量越低越好 [2-3],推荐高敏检测,检测下限<20IU/ml2);同时也可以使得有潜在肾损害风险的患者获得更大的临床获益,避免肾功能进一步受损从而出现临床症状,甚至是不可逆的肾功能不全。相信随着临床应用的增多,类似经验会更加的确切和丰富,相信 TAF 丙酚替诺福韦能帮助更多患者达到治疗目标。

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参考文献:

1,中华医学会肝病分会, 中华医学会感染病学分会. 临床肝胆病杂志.2015;31;1941-1960.

2,   EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2)370-398.

3,   窦晓光, 万谟彬. 中华肝病杂志,2019,27(5):343-346.

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编辑: 郑恺迪

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