一、病例介绍及临床治疗过程
患者黎某，男，53 岁，20 年前体检时发现乙肝病毒性表面抗原阳性，肝功能正常，未规律随诊。11 年前（2008 年）因化验肝功能异常：ALT 273U/L，AST 93U/L，乙肝病毒定量 5.3*10^5 copies/ml，腹部超声提示弥漫性病变，开始核苷酸类似物阿德福韦酯抗病毒治疗。抗病毒治疗后复查乙肝病毒定量小于 5.0*10^2 copies/ml，肝功能提示转氨酶 50-100U/L 之间波动。
10 年前（2009 年）患者抗病毒方案调整为阿德福韦酯联合替比夫定抗病毒治疗。复查乙肝病毒定量小于 1.0*10^2 copies/ml，肝功能提示转氨酶仍在 50-100U/L 之间波动。
5 年前（2014 年）因肝功能持续异常，ALT（AST）升高至 100-150U/L，患者再次调整抗病毒方案为阿德福韦酯联合恩替卡韦（1 mg qd）抗病毒治疗。复查乙肝病毒定量 TND（超敏试剂），但转氨酶水平并无显著下降。后于 1 年前（2018 年）改为替诺福韦二吡呋酯（TDF）抗病毒治疗。期间患者 ALT 始终未复常。但可以看到自更换 TDF 后，ALT（AST）均低于 100U/L。超声检查提示：脂肪肝（轻-中度），HBsAg（+），HBeAb（+）。
2018 年 8 月 27 日化验肝功能：ALT 73.5U/L，HBVDNA<1.0*10^2 copies/ml, 2019 年 3 月 8 日化验肝功能：ALT 58.0U/L，化验乙肝病毒定量小于 20 IU/ml（超敏试剂）。同时更换丙酚替诺福韦（TAF 丙酚替诺福韦）3 月后复查肝功能：ALT 40.8U/L，AST41.3U/L，乙肝病毒定量 TND（超敏试剂）。
二、专家点评
本病例报告了一例慢性乙型肝炎患者，长期口服核苷（酸）类似物治疗，病毒学应答尚满意。由于肝功能转氨酶长期较高，先后更换 3 次抗病毒治疗方案但转氨酶仍无法复常。值得注意的是，自更换替诺福韦二吡呋酯（TDF）抗病毒后，ALT 水平高限较前有所下降。推测更强效低耐药的抗病毒药物可取得更满意的生化学应答，但由于 ALT 依旧未达到理想目标，同时由于该患者服药时间较长，并且年龄大于 50 岁，骨肾系数逐年增加，于 2019 年 3 月更换富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗。抗病毒治疗 3 月后，复查结果非常满意，实现了生化学应答及病毒学应答。有研究表明，ALT 复常和 HBsAg 滴度下降等因素均可能与肝癌的发生率的下降有密切相关性 [1]，故应成为肝病临床治疗学中的重要目标。临床感受 TAF 丙酚替诺福韦与 TDF、ETV 同属一线抗病毒药物，病毒学应答效果相当甚至更优, 但生化学应答有显著优势！
三、总结
基于患者特点，以及 TAF 丙酚替诺福韦的优势，我们对此例患者采取的换用 TAF 丙酚替诺福韦策略，并且随访证实了我们的预测，那就是 TAF 丙酚替诺福韦针对其它 NA 药物应答不佳的患者的抗病毒效果以及 ALT 复常是确切的。可以促进 HBV DNA 滴度的降低，直至检测下限以下（指南/共识推荐乙肝病毒载量越低越好 [2-3]，推荐高敏检测，检测下限<20IU/ml2）；同时也可以使得有潜在肾损害风险的患者获得更大的临床获益，避免肾功能进一步受损从而出现临床症状，甚至是不可逆的肾功能不全。相信随着临床应用的增多，类似经验会更加的确切和丰富，相信 TAF 丙酚替诺福韦能帮助更多患者达到治疗目标。
参考文献：
1，中华医学会肝病分会, 中华医学会感染病学分会. 临床肝胆病杂志.2015；31；1941-1960.
2, EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2)370-398.
3, 窦晓光, 万谟彬. 中华肝病杂志,2019,27（5）:343-346.
