肝移植术后乙型肝炎复发,该如何抗病毒治疗?

2020-01-10 14:09 来源:丁香园 作者:孙晓叶
字体大小
- | +

一、病例介绍

患者赵某,男性,48 岁,主因「间断乏力、纳差 220 年,发现肝占位 1 年」入院,患者缘于 20 年前无明显诱因出现乏力、纳差,就诊于当地医院,诊断为乙型肝炎,未行进一步治疗。两年前患者乏力、纳差加重,再次于当地医院就诊,检查 HbsAg,HbeAg,HbcAb 阳性,给予恩替卡韦抗病毒治疗。2016 年 5 月患者因肝区不适就诊于当地医院,强化 CT 提示肝内占位性病变,肝硬化。遂就诊于北京肿瘤医院,诊断为「原发性肝癌」,行肝癌射频消融术,后间断复查。2017 年 1 月患者复查再次发现肝内占位性病变,增强 CT 提示:肝右叶 1.3 cm 富血供结节。2017 年 5 月患者为求进一步诊治入我院。患者近期饮食睡眠良好,大便如常,小便色略深,近期体重无明显变化。否认高血压、糖尿病、脑卒中等病史;否认结核等传染病史;否认外伤手术史;否认药物、食品过敏史。患者既往饮酒 10 年,现已戒酒 2 年余。既往吸烟史 10 年,已戒烟两年余。体温:36.5℃,脉搏 78 次/分,呼吸:16 次/分,血压:121/66 mmHg。一般情况:发育正常,营养中等,肝病面容,自动体位,语言清楚,查体合作。皮肤巩膜轻度黄染,未见肝掌蜘蛛痣,腹部软,略膨隆;未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张;肝肋下未及,脾 1 度大;肝颈静脉征阴性。入院诊断:原发性肝癌,乙型肝炎肝硬化(失代偿期)。

二、诊疗过程

2017 年 5 月入院后完善检查差:ALT:46.1UI/L;AST:40.6UI/L;TBIL:10.25umol/L;CREA:52.00umol/L。HbsAg,HbeAg,HbcAb 阳性,乙肝 DNA 阴性。肝功能分级 Child B 级,MELD 评分 11 分。增强 CT 提示:肝右叶小肝癌,肝硬化。完善术前准备后,2017 年 6 月 14 日于全麻下行原位肝移植术。术程顺利,术后患者恢复良好,给予口服他克莫司合并雷帕霉素免疫抑制治疗,口服恩替卡韦抗病毒治疗。2018 年 3 月 13 日,患者移植术后常规入院复查,检查发现:HbsAg,HbeAg,HbcAb 阳性,乙肝 DNA 阴性,CREA75.00umol/L,Ca2+ 2.29 mmol/L,无机磷 1.1 mmol/L。2019 年 3 月 12 日,患者移植术后常规复查,提示 HbsAg,HbeAg,HbcAb 阳性,乙肝 DNA 阴性,CREA135.00umol/L,尿潜血++++,尿蛋白++,Ca2+ 2.9 mmol/L,无机磷 1.13 mmol/L。遂将恩替卡韦更换为 TAF 丙酚替诺福韦继续抗病毒治疗。2019 年 7 月 3 日复查,,提示 HbsAg,HbeAg,HbcAb 阳性,乙肝 DNA 阴性,CREA75.00umol/L,尿潜血-,尿蛋白-。

病情分析:该患者乙肝肝硬化,原发性肝癌行肝移植术。移植前该患者抗病毒治疗,一直未获得血清学应答,移植术后肝炎复发。术后患者应用恩替卡韦抗病毒治疗,出现了明显的肾功能损害,血肌酐升高,遂换用 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒治疗,虽仍未获得乙肝血清学应答,但仍能维持病毒学应答,且肾功能已恢复正常。

三、专家点评

1、该患移植前未规范抗病毒治疗,出现肝硬化之后才使用抗病毒药物。2、该患在肝硬化基础上继发肝癌,介入治疗后肝癌复发,行肝移植治疗。3、移植后应用免疫抑制剂他克莫司,他克莫司常见副作用包括肾功能损害,肾小球滤过率下降。4、在移植后乙肝抗病毒治疗过程中,应特别注意避免出现肾功能损害。出现肾功能损害时,应更换为肾脏毒性更小的 TAF 丙酚替诺福韦继续抗病毒治疗。5、该患换用 TAF 丙酚替诺福韦后肾功能恢复正常,且仍能维持乙肝病毒学应答。

四、总结

富马酸丙酚替诺福韦 TAF,相较于前代药物的主要优势是,血药浓度低,只进入肝细胞之后才水解为替诺福韦发挥抗病毒作用,这就使得 TAF 丙酚替诺福韦相较于前代药物对肾功能影响较小,针对于肝移植术后应用环孢素或者他克莫司的病人,因环孢素和他克莫司存在一定的肾脏负担,可能会出现肾功能异常,肌酐升高等副作用。抗病毒治疗与免疫抑制剂同时应用更应加强对肾功能的监测,当出现肾功能损害时应及时更换 TAF 丙酚替诺福韦进行抗病毒治疗,从而保护患者肾脏功能。

1.png


编辑: 郑恺迪

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。

网友评论