一．病例介绍
患者晏某，男性，46 岁，因「发现 HBsAg 阳性 3 余年，乏力 1 周。」于 2019 年 7 月 23 日就诊于我院感染科门诊，询问病史患者 3 年前检查发现 HBsAg 阳性，当时肝功能正常，患者无任何自觉症状，考虑「慢乙肝携带者」，后不定期复查肝功能均「正常」，一直未给予治疗，近 1 周来感乏力，在当地医院检查提示：r-谷酰胺转移酶 48U/L, 乙肝两对半：小三阳，乙肝 DNA:1.32x105IU/ml。为进一步诊治来我科就诊。既往史：否认酗酒史，否认中草药服用史。家族史：其父亲、哥哥有乙肝病史，均为肝癌去世。查体：无异常。入院检查结果示：HBV 感染 5 项指标：HBsAg >250IU/mL、HBeAb0.26s/co、HBcAb 11.33s/co，HBV-DNA 定量为 1.4x106IU/ml，肝功能：TBIL 12.4μmol/L,DBIL 4.9μmol/L,IBIL 7.5μmol/L,GGT 48U/L AST 40.1U/L，ALT 38.4U/L，ALP 68U/L,CHE 9.2U/L,ALB 40.2 g/L，GLB29.2 g/L, 肾功能：Urea 4.325 mmol/L,Crea 82.4μmol/L,UA283.9μmol/L, 肿瘤标志物：AFP7.73ng/Ml。EB、巨细胞病毒阴性，抗核抗体谱、自免肝抗体谱未见异常。腹部 B 超: 肝脏实质回声增粗欠均声像。胸部 CT 未见异常。Fibrosan:6.7Kpa。肝穿刺活检：病毒性肝炎乙型，慢性，G3S2。诊断：「HBeAg 阴性慢性乙型肝炎」给予「富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）」25 mg qd 抗病毒治疗。患者服药 3 月后于 2019 年 11 月 16 日复查 HBV 感染 5 项指标：HBsAg >250IU/mL、HBeAb0.28s/co、HBcAb 7.59s/co，血常规、肝肾功能正常，HBV-DNA 定量为<103IU/ml ，Fiborscan：6.8KPa。
二．临床诊治思路
患者为中年男性，有长期乙肝感染史，有肝癌家族史，ALT 正常，肝活检提示：G3S2。按照我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年更新版）》及美国肝脏病学会（AASLD）、亚太肝病学会、欧洲肝病学会（EASL）：肝组织学显示明显的肝脏炎症（≥ G2）或纤维化（≥ S2）建议抗病毒治疗。患者 HBV 感染明确，且有中度的炎症和肝纤维化，应采用抗病毒治疗。目前指南推荐的一线治疗方案 ETV、TDF、TAF 均可以作为其抗病毒治疗方案的选择。考虑患者年龄较大，有乙肝、肝癌家族史，为慢乙肝患者中进展为 HCC 的高危人群，同时考虑患者长期抗病毒治疗对患者肾脏和骨骼的安全性，结合患者的经济条件及治疗意愿，综合考虑之后，建议患者抗病毒方案为：TAF。患者服药三个月后复查，HBV DNA 低于检测值下限, 肝肾功能正常，无不良反应。HBV DNA 检测试剂厂家为湖南圣湘生物科技有限公司，检测下限的数值是 100IU/ml。
三、治疗体会
慢性 HBV 感染者应用核苷（酸）类似物抗病毒时需要长期治疗，因而抗病毒治疗药物长期应用的安全性显得尤为重要。TAF 作为近 10 年来唯一通过 FDA 批准的乙肝新药，具有抗病毒疗效强，低耐药，骨肾安全性更佳的特点。TAF 与 TDF 相比，临床用量减少 10 倍，给药后血浆替诺福韦（TFV）在全身血浆中的平均暴露量降低 89%，减少了身体毒性。体外实验表明，TAF 在人体原代肝细胞内产生的二磷酸替诺福韦（TFV-DP）的浓度是 TDF 的 5 倍，TAF 直接「靶向」肝脏，进一步提高了抗病毒疗效。
多项研究表明，抗病毒治疗可以降低慢性 HBV 感染者肝细胞癌（HCC）的发生风险，尤其是获得持续病毒学应答的患者，HCC 发生风险明显低于未获得病毒学应答的患者。目前尚没有 TAF 与慢性 HBV 感染者 HCC 发生风险的研究，鉴于 TAF 与 TDF 同为替诺福韦的前体药物，活性成分相同，推测二者对于 HCC 发生风险的影响相似，在 108、110 研究中，TAF 治疗组的 ALT 复常率明显高于 TDF 治疗组，而 ALT 复常与 HCC 发生降低有关，因此，推测 TAF 也许可以更好地降低 HCC 发生风险
对于此例初治患者，由于年龄较大且属于肝癌高风险人群，患者经济条件允许，选择靶向肝脏、不损肾脏、骨骼、降低 HCC 发生率等方面来说，TAF 无疑是最优的选择。
