使用抗癫痫药物的患者,能用抗病毒药吗?

2020-02-14 10:48 来源:丁香园 作者:神经时间公众号
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根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》,新冠肺炎患者可试用洛匹那韦/利托那韦进行治疗,但要注意和其他药物的相互作用。

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该药是由洛匹那韦和利托那韦组成的复方制剂,可用于 HIV 感染的治疗。洛匹那韦和利托那韦都是细胞色素 P450 异构体 CYP3A 的抑制剂,而很多抗癫痫药物(AEDs)通过 P450 代谢。

使用 AEDs 的患者若加用洛匹那韦/利托那韦会发生何种变化?同时使用 AEDs 和洛匹那韦/利托那韦,要注意什么呢?

下表汇总了部分 AEDs 与洛匹那韦/利托那韦联合使用时血药浓度可能的变化趋势,为临床提供参考。

黑色代表 AEDs 血药浓度变化,黄色代表洛匹那韦/利托那韦血药浓度变化。

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* 根据 FDA 的说明,洛匹那韦/利托那韦禁止与咪达唑仑口服制剂合用。

** 苯妥英钠对洛匹那韦/利托那韦的作用比较明确,已有指南推荐改变剂量。


咪达唑仑 

是短效苯二氮卓类药品,常用于医学操作时的镇静,也是癫痫持续状态的急救用药,静脉注射控制癫痫发作。然而它是细胞色素 P450 3A4 的底物,代谢易受到该酶影响。

一项约翰霍普金斯医院的回顾性研究发现,在 241 名 HIV 阳性患者中,在接受支气管镜检查时静脉给予了咪达唑仑,然而在使用了蛋白酶抑制剂的患者中(其中 53% 使用了洛匹那韦/利托那韦),发生镇静时间延长及住院时间延长的比例显著高于未使用者。

根据 FDA 的说明,洛匹那韦/利托那韦禁止与咪达唑仑口服制剂合用。静脉咪达唑仑虽然目前没有标注,也应注意加用洛匹那韦/利托那韦可能会增强咪达唑仑的效果。

临床上如果使用静脉咪达唑仑 + 洛匹那韦/利托那韦,需要严密监测有无过度镇静、呼吸抑制等咪达唑仑过量的表现。同时严格控制咪达唑仑的用量和时长。


 丙戊酸钠 

是广谱抗癫痫药,也常用于急诊静脉注射控制癫痫发作并续贯予以口服治疗。

其主要通过葡萄糖醛酸转移酶(UGT)和 β 氧化代谢,而利托那韦可诱导 UGT,理论上可能导致丙戊酸钠浓度下降。有一篇病例报道反映了这样的情况,并使得患者双向情感障碍症状加重。

此外,有研究发现,丙戊酸钠合用洛匹那韦/利托那韦时血药浓度有下降趋势,但是差别不显著。临床还需结合实际血药浓度和患者癫痫控制情况调整用药。

该研究还发现在使用了 500 mg/d 丙戊酸钠 7 天后,洛匹那韦/利托那韦的暴露量平均升高了 38%,有人认为这对抗病毒治疗有好处,但也需注意监护不良反应,常见的例如腹泻、呕吐、高脂血症、胰腺炎等。


 拉莫三嗪 

是常用的第三代口服抗癫痫药物。

根据一项基于 24 名健康志愿者的研究,发现在同用拉莫三嗪与洛匹那韦/利托那韦达 10 天后,拉莫三嗪的体内暴露量降低了 50%。

研究认为可能同样源于利托那韦诱导 UGT 从而增强拉莫三嗪代谢,并建议在使用该抗病毒药之前需将拉莫三嗪剂量加倍。

其他含利托那韦的复方制剂中也发现这一现象,例如利托那韦/阿扎那韦。国际抗癫痫联盟(ILAE)和美国神经科学会(AAN)已推荐:在使用利托那韦/阿扎那韦前将原拉莫三嗪剂量加倍以保障发挥抗癫痫作用,推荐级别 C 级。


 苯妥英钠 

是经典的抗癫痫药物,目前较少作为临床首选用药,部分难治性癫痫及有长期癫痫病史者可能服用。

在一项 12 名健康志愿者参与的研究中,使用苯妥英钠(300 mg/d*10d)可使洛匹那韦和利托那韦的稳态暴露量分别减少 33% 和 28%。这样可能会造成抗病毒治疗失败以及耐药的产生。

因此 ILAE 和 AAN 建议增加 50% 的洛匹那韦/利托那韦剂量来维持血药浓度和抗 HIV 疗效(C 级)。

有研究显示出了洛匹那韦/利托那韦能降低苯妥英钠的药物浓度,这可以通过检测苯妥英钠的浓度进行监测。


 卡马西平

卡马西平经 P450 3A4 代谢的,联用时其血药浓度可能升高,造成头晕、共济失调等不良反应,尤其老年人,应当预防摔倒。因此合用后需要监测卡马西平血药浓度。


小结:

尽管不同于抗 HIV 治疗需要长期使用洛匹那韦/利托那韦,新型冠状病毒感染是只需要短期用药,但是仍应当保持警惕。

在使用洛匹那韦/利托那韦前后和撤药后一段时间内监测原来抗癫痫药物(尤其上述药物)的浓度,并严密观察患者症状。


作者:复旦大学附属中山医院 潘雯(药剂科)丁晶(神经内科)

参考文献:

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编辑: 黄建琴

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