一、病例介绍
患者胡 X，男，45 岁，因「反复肝功能异常 1 年」于 2018 年 2 月 26 日门诊就诊。患者 2017 年 1 月份体检时发现肝功能异常，ALT 130U/L，AST 92U/L，TBIL 17.5μmol/L，HBV DNA 定量 6.12×108IU/mL（安普利，19 年以前检测下限 500IU/ml，19 年开始检测下限 200IU/ml，以下检测均使用此品牌试剂），无乏力、纳差、恶心、呕吐等。未就医及进一步治疗。期间复查肝功能 ALT、AST 仍异常（具体见图 1）。2018 年 2 月 12 日我院查肝功能示 ALT 261U/L，AST 113U/L，TBIL 17.4μmol/L，遂来我科门诊就诊并收住院。既往史：20 年前体检发现 HBsAg 阳性，未定期体检，否认高血压、糖尿病史。个人史：无烟酒不良嗜好。家族史：父母、妻女均体检，HBsAg 均阴性。
二、诊疗经过
入院后查体：神清，皮肤巩膜无恍然，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。辅助检查：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+），HAVAb-IgM（-），HCVAb（-），HEVAb-IgM（-），HBV DNA 定量 5.32×107IU/mL，肝胆彩超未见异常，凝血功能、血常规等无异常，ALT 273U/L，AST 108U/L，TBIL 16.5μmol/L，血脂及肾功能无异常。2018 年 3 月 6 日肝脏病理回报「G2S1」。与患者充分沟通后，予恩替卡韦（0.5 mg，qd）抗病毒治疗。出院后定期复查肝功能、HBV DNA 定量等（结果见图 1 及图 2）。从图 2 可以看出，患者使用恩替卡韦抗病毒治疗期间，病毒定量未出现转阴，行耐药基因检测，未发现恩替卡韦耐药，并且患者依从性较好，一直规律服药，从未停药，结合以上情况，考虑属于恩替卡韦抗病毒治疗应答不佳。同患者沟通后，于 2019 年 11 月 2 日改用丙酚替诺福韦（25 mg，qd）抗病毒治疗，2019 年 12 月 25 日复查 HBV DNA 定量＜200IU/mL。
图 1 ALT、AST 变化情况
图 2 HBV DNA 定量变化情况
三、治疗心得
目前，慢乙肝的治疗仍以最大限度地长期抑制 HBV 复制减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生为主要目的。此患者 HBV 感染时间较长，并且肝功能出现反复异常，肝穿病理结果提示达到抗病毒治疗标准，结合患者实际情况，遂给予口服抗病毒治疗，并选择了强效低耐药药物恩替卡韦。患者在恩替卡韦治疗期间，病毒有所下降，但未转阴，在排除了依从性和检测误差后，我们考虑为恩替卡韦应答不佳，遂换用丙酚替诺福韦继续抗病毒治疗后，很快出现了病毒学阴转。临床数据显示丙酚替诺福韦（TAF）具有强大的抗病毒能力、无耐药发生及较高的肾脏方面安全性，在恩替卡韦出现应答不佳时，可以及时换用 TAF 继续抗病毒治疗。恩替卡韦应答不佳的情况比较少见，一旦出现，应及时调整抗病毒治疗方案，专科医生也应持续给予关注，总结经验，为患者提供更好的医疗服务。
