现病史：
患者陈 xx，男，68 岁。5 天前无明显诱因出现乏力、纳差，自觉口苦，食量较前下降，无诉厌油。当时无其它发热头痛，恶心呕吐，腹胀腹泻等明显不适，2 天后患者出现身目黄染，小便黄，大便呈灰白色，无皮肤瘙痒。于 2019-09-02 以「慢性乙型病毒性肝炎」收入我科。
既往史：
30 年前有急性肝炎发作病史（具体不详）。未规律复查，未抗病毒治疗。2018 年 12 月发现淋巴瘤，2019 年 2 月在中山大学肿瘤医院开始化疗，至 2019 年 4 月 10 日共化疗三次，因化疗后反应较大，且病情控制良好停止化疗。5 月曾有肺部感染治愈后服用保健品至今。发现 2 型糖尿病三年，目前服用二甲双胍治疗，血糖控制良好。否认结核传染病史，否认高血压史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认高血压，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。有饮酒史近 30 年，折合酒精量约 80 g/天，现已戒酒半年年余。
家族史：否认家族遗传史。
专科体查：
36.9 C，脉搏：78 次/分，呼吸：20 次/份，血压：113/81 mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如。自动体位，神志清楚，精神状态一般，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。巩膜黄染，腹平坦，无膜壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及、脾脏肋下未未触及，Murphy 氏症阴性，肾区无叩痛，肝浊音界叩于右锁骨中线第五至第八肋间，无叩痛，无移动性浊音。
中医四诊摘要：
病人神疲乏力，食欲不振、面色晦暗，身、目、尿俱黄，可见朱砂掌，可见朱丝赤缕，唇暗，舌暗红，苔薄白，脉弦。
诊断：
1、肝衰竭（慢加急性）；
2、乙型肝炎后肝硬化失代偿期，脾功能亢进；
3、药物性损害；
4、酒精性肝病；
5、恶性肿瘤化疗后；
6、2 型糖尿病不伴有并发症；
7、胆囊炎；
8、冠状动脉粥样硬化；
9、肺部感染
诊疗思路：
2019 年 9 月 3 日 HBV DNA 测定为 2.26E+5 IU/ml (罗氏，检测下限 20IU/ml，以下检测均使用同一试剂），ALT:2142.4U/L，该患者现处于乙型肝炎后肝硬化失代偿期，同时有多种共病，HBV DNA 较高，其治疗目标应该以延缓疾病进展，减少并发症。在此阶段治疗一方面要急需快速降低病毒载量，从而缓解肝脏的炎症；另一方面要考虑肝衰竭、糖尿病等复杂共病应选择一个对肾脏安全性更好的药物，尽量减少抗病毒药物对肾脏功能的潜在风险。和患者充分沟通后，9 月 3 日开始使用 TAF 进行抗病毒治疗。住院期间给与三次 HBV DNA 的高精检测，结果如图一：
患者住院治疗期间 23 天的病毒载量变化（单位：IU/ml）
治疗体会：
根据 TAF 全球三期临床 108/110 研究，TAF48 周时 HBV DNA<29IU/ml 患者比例为：HBeAg 阴性患者病毒抑制率达 94%，HBeAg 阳性患者病毒抑制率达 64%。在这个研究中也看到了 TAF 在 HBeAg 阴性患者中 4 周可降低 HBV DNA 2.81 log10 IU/ml，HBeAg 阳性患者中 4 周可降低 HBV DNA 2.88 log10 IU/ml（详见参考文献）。患者处于肝衰竭期，积极抗病毒快速降低病毒载量是当务之急，从患者使用 TAF 短短 20 余天，病毒载量下降至接近检测下限，减少患者因为肝脏的高炎症反应带来的损害，由此可见 TAF 强效病毒抑制，同时也看到了 TAF 快速的降低病毒载量的能力，满足临床的治疗需求。
对于普通的慢乙肝患者，强效降低病毒到越低越好能够让患者在远期的治疗目标减少 HCC 发生上获益，而对于肝衰竭的病人而言，快速的降低病毒载量，减少 HBV DNA 高载量对肝脏的进一步损害是为治疗赢得时间。TAF 强效、快速降低病毒载量，无论从远期 HCC 风险还是近期快速缓解病情都能够给患者带来信心和获益。
参考文献：
1. Shalimar, APASL 2018, O-HBV-13
2. Seto, AASLD 2018, 0404
