一、病例介绍：
基本情况：肖某，男，39 岁。有乙肝家族史，无长期大量饮酒史，否认损肝药物服用史。
病史：自幼为乙肝病毒携带者，10 余年前出现肝功异常，化验 HBVDNA 阳性，考虑乙肝活动，开始拉米夫定治疗。三年后出现 HBVDNA 反弹，检查提示拉米夫定耐药，于当地医院换用恩替卡韦继续治疗，后病毒载量逐渐下降。2014 检查提示：HBV DNA 小于 5.0E+1 copy/ml（国产），肝功能正常。近两年未规律随诊，自行购买恩替卡韦规律服用。近期感轻度乏力，遂于 2019 年 6 月 30 日就诊我院门诊。化验回报：血常规无异常，抗 HCV 阴性，甲丙丁戊型肝炎标志物阴性。自身抗体阴性。HBeAg 阳性，肝功能：谷丙转氨酶上升 80 u/l，谷草转氨酶 AST 68 u/l，HBV DNA 4.92E+6iu/ml（罗氏 HBVDNA 检测下限<20IU/ML）。乙肝病毒基因检测：拉米夫定耐药位点 L180，M204V 阳性，恩替卡韦耐药位点 S202 G，L180M，M204I 阳性，提示患者对恩替卡韦、拉米夫定均耐药，超声检查记录：肝脏：大小正常，肝表面光滑，肝内回声较增强，偏粗糙，分布尚均质，肝内未见扩张，肝外胆管宽 3 mm，门静脉宽度 11 mm。脾脏回声均匀，胰腺大小正常，内回声尚均，胰管未见扩张。双肾打消症状，皮、髓质界清，集合系统未见扩张。未见腹水。
诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性轻度
病情分析：现转氨酶升高，考虑与乙肝病毒耐药后病毒活跃复制所致肝损伤相关。遂调整抗病毒治疗方案为丙酚替诺福韦抗病毒治疗，嘱三月后复查，不适随诊，避免劳累、饮酒及肝损伤药物。
二、治疗经过
患者于 2019 年 9 月 10 复查， HBVDNA 降至 8.15E+E3 iu/ml（罗氏检测下限<20IU/ML)，肝功恢复正常。2019 年 12 月 10 复查， HBVDNA 小于 20 iu/ml。目前继续 TAF 丙酚替诺福韦 抗病毒维持治疗，定期随诊。
三、临床诊治思维
患者既往拉米夫定治疗三年后出现耐药，可预测恩替卡韦疗效不佳，临床数据显示再拉米夫定耐药的 CHB 患者中，ETV 治疗五年的累计耐药发生率升至 51%。现出现肝功波动，病毒载量反弹，结合耐药检查，明确为耐药病毒反弹所致肝损伤。需要强效抗病毒、高耐药屏障并且对耐药后病毒控制疗效可靠的药物。富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在临床试验数据中表明其具有强效抑制乙肝病毒作用，目前尚无耐药变异报道，且对肾脏及骨骼安全性良好，是国内外各大指南推荐治疗慢乙肝经治和初治的一线选择。尤其在新版 2019 年乙肝指南中也指出，对于 ETV 耐药的患者建议换用 TDF 或 TAF 丙酚替诺福韦。故选择 TAF 丙酚替诺福韦，治疗 6 个月，HBV DNA 转阴，肝功能正常。因此，TAF 丙酚替诺福韦在拉米夫定、恩替卡韦耐药患者补救治疗中有可靠的疗效。
