6 步法,轻松搞定感染性休克

2020-02-19 10:26 来源:丁香园 作者:张亚民、书虫、喵
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脓毒症是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合征,今年脓毒症发病率逐有所上升,目前仍是全球范围内导致死亡及残疾的主要原因之一。

那么脓毒性休克(感染性休克)如何诊治?流程如何?今天就带大家一起学习一下。

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图 1 确定脓毒症及脓毒性休克流程

首先临床上有明确的感染存在,其次器官功能障碍(SOFA 评分 ≥ 2 分),最后充分的容量复苏后仍持续低血压,需要升压药来维持平均动脉压大于等于 65 mmHg,同时伴有血清乳酸水平大于 2 mmol/L(18 mg/dl)。

(注意:危重症程度的评判标准 qSOFA ≥ 2 分,包括:呼吸频率≧22 次/分、意识状态的改变、收缩压≦100 mmHg。)


感染性休克的治疗原则

1. 液体复苏

推荐起初 3~6 小时按 30 mL/kg 晶体液给予液体复苏后, 使用血管升压药物达到复苏目标:

(1)CVP 8~12 mmHg;

(2)MAP ≥ 65 mmHg;

(3)尿量>0.5 mL/kg/h;

(4)ScvO2≥ 0.70 或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥ 0.65。

(5)乳酸水平降至正常并稳定,根据单位时间乳酸清除率来判断复苏效果。

2. 抗感染治疗

(1)原发感染病灶祛除;结合临床进行感染分析控制,存在外科相关病灶时积极采取清创、引流、切除等手术方式进行源头病菌控制。

(2)抗菌药物的使用

表 1 感染性休克常见的感染部位及经验性抗菌药物治疗方案

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(3)在感染性休克确诊或存在严重感染情况下尽早(1 小时内)开始静脉使用有效的抗菌药物治疗,初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物 (细菌和/或真菌或病毒) 的一种或多种药物。

不能因为留取标本而延误抗菌药物使用时机。

个人建议:

抗菌药物的使用必须根据当地菌群及具体病人情况、基础使用抗菌药物类型、脏器功能等情况具体分析。

充分考虑病人实际情况,经验性治疗应根据患者现有疾病和当地病原菌分布特点,药敏试验等,尽可能针对最有可能的病原菌使用抗菌药物。

建议应用经验性选择抗菌药物时,应以杀菌药物为主,以至能快速控制炎症免疫反应,遏制感染性休克的进一步进展加重。

但应注意应优化给药方案,增强抗菌药物疗效,结合重症病人 PK/PD 特点,尽可能防止耐药菌产生及抗菌药物的滥用,同时也应注意病人肝、肾、脑等脏器功能,达到药物最大杀菌剂量和浓度。

(4)治疗疗程评估

建议经验性联合治疗不超过 3~5 d。一旦病原菌的药敏确定,结合具体临床情况降级到最恰当的单药治疗,应结合病原菌特点、具体个体、临床情况进行联合用药。

3. 升压药物使用

(1)血管升压药首选去甲肾上腺素

(2)需要额外增加药物以维持足够血压时,应用肾上腺素(去甲肾上腺素基础上加用或单独应用)

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注意事项:任何血管活性药物使用必须准确评估、把握适应证及禁忌证、严密监测、动态调节剂量浓度,最终实现个体化治疗目标。

4. 糖皮质激素

一般经液体充分复苏后使用血管活性药物情况下仍存在组织低灌注时推荐小剂量激素治疗,常规氢化可的松 200~400 mg/d 持续静脉滴注治疗,灌注改善后不需要血管活性药物时建议逐级减量停止激素使用。

5. 血糖控制 

推荐目标血糖 7.9~10.0 mol/L(180 mg/dL)。必要时使用胰岛素泵 1~20U/h 持续泵入控制,期间根据血糖波动情况定期监测,注意预防低血糖风险。

6. 各脏器功能支持治疗

机械通气者使用保护性通气策略、适度镇静镇痛降低应激反应、预防深静脉血栓、抑酸预防应激性消化道溃疡。

必要时 CRRT 血液净化肾脏保护、必要时输注血制品调节凝血预防 DIC、免疫调节、维持水电解质平衡、胃肠道保护、营养支持等对症支持治疗。

总结:感染性休克病情复杂,各阶段病生理状态变化迅速,任何临床监测指标综合分析准确评估,在规范化同时进行个体化治疗。

着重需要强调感染性休克治疗中,液体复苏、升压药的使用时机、抗菌药物的合理使用仍是治疗的基础,各项监测指标及脏器功能支持也是决定预后的关键因素。


作者:张亚民、书虫、喵

来源:普外时间

参考文献

1. 中国医师协会急诊医师分会,中国急诊脓毒性休克临床实践指南, 中华急诊医学杂志.2016,25(3):274-287.

2. 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症 / 脓毒性休克治疗指南. 中华危重病急救医学.2015, 27(6):401-426.

3. 病理生理学 高等学校教科书 人民卫生出版社(第八版)2013.03.01 出版.

4. 中国重症医学专科资质培训教材(第二版)

5. Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):486-552.

6. 刘春峰, 第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读,中国小儿急救医学 2016,23(3):168-171


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编辑: 黄建琴

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