一、 病例介绍
患者吕某，男，65 岁，发现 HBsAg 阳性 30 余年，高血压 10 年，肾功不全 7 年。1987 年发现 HBsAg 阳性，未治疗，2003 年体检发现肝硬化，遂使用抗病毒药物「拉米夫定」进行治疗；病毒一度转阴，具体不详；2008 年考虑「拉米夫定」耐用风险存在，改用「阿德福韦」单药治疗，用药期间，病毒不断下降，肌酐却不断升高，最高达 193.4μmol/l；2013 年，病毒突破，病毒载量 1.02x105 IU/ml，抗病毒药物调整为「恩替卡韦」，由于病毒无法抑制，在 2015 年抗病毒药物改回「阿德福韦」，但疗效不佳，病毒一直保持检检测上线，肌酐也在 170-190μmol/l 之间。2016 年抗病毒药物换为「富马酸替诺福韦二吡呋酯片（TDF）」，病毒得到抑制，肌酐还继续上升；在 2016 年 4 月，病毒检测结果显示阳性，达 1.88x105IU/ml，治疗方案再次调整为「TDF 隔日一次，替比夫定每日一次」，疗效仍不理想，病毒检测一直为阳性，2018 年 7 月病毒检测结果为：1.48x103IU/ml，肌酐也没有得到改善，仍达 232.4μmol/l。2019 年 1 月，遂改用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗，2019 年 4 月，病毒检测结果显示为 1.10x102IU/ml，肌酐下降为 223.6μmol/l，2019 年 10 月，病毒检测结果显示正常，肌酐下降为 202.6μmol/l。更详细检查结果如下图：
二、临床诊治思路
患者老年男性，65 岁，HBsAg 阳性 30 余年，高血压 10 年，肾功不全 7 年。治疗期间使用过多种抗病毒药物，从最初的拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦，到后来的 TDF、「TDF 隔日一次，替比夫定每日一次」、TAF，每一次的原换药的原因都不同，拉米夫定是由于其高的耐药率、阿德福韦是由于其对肾脏的损害以及相对弱的疗效、恩替卡韦是由于无法抑制病毒、TDF 是由于对肾脏的损害、「TDF 隔日一次，替比夫定每日一次」是由于病毒抑制力不足。所以患者的最好的药物选择是不仅拥有强效抗病毒的作用、还需要有耐药率低、同时对肾脏损害最小等
多种特性的抗病毒药物，所以换用 TAF 后，4 个月复查，病毒载量由 10 的 3 次方降到正常，肾功能也有好转，肌酐也由 247.5μmol/l 降到 202.6μmol/l。HBV DNA 检测试剂厂家为湖南圣湘生物科技有限公司，检测下限的数值是 100IU/ml。
三、诊疗体会
现在有很多 HBsAg 阳性多年的慢乙肝患者，这类患者的用药史非常复杂，并发症多，疗效也会出现反复，但不外乎病毒不能被抑制、肝功能异常或者并发症的出现，从而导致抗病毒药物更换。而现有抗病毒药物有一线、二线之分，区别就在于疗效，拉米夫定、替比夫定、阿德福韦属于二线抗病毒药物，恩替卡韦、TDF、TAF 属于一线抗病毒药物，二线药物由于疗效较弱以及耐药率较高的原因，指南已不做首先推荐，指南推荐的都是一线抗病毒的药物。但一线之间也有区别，就是在疗效、耐药率和安全性之间的区别。TAF 是 TDF 的升级版，是全新一代的替诺福韦（TFV）的前体药物，它是在替诺福韦的结构上加上了酰胺键，在通过肠道的同时，保证了 TAF 在血液中更好的稳定性（半衰期为 31-90 分钟），血浆浓度却只有为 TDF 的十分之一。而且，TAF 可靶向肝脏细胞（肝细胞可高效摄取 65% 的 TAF），肝细胞内的 TFV 浓度大幅度提高，只需要 25 mg 的 TAF，就能达到不劣于 300 mg 的 TDF 疗效，且 ALT 复常率更高。由于 TAF 稳定性高，大部分进入了肝细胞发挥抗病毒的作用，所以血液中的 TFV 就少，从而对肾脏和骨骼损伤就小，是患者长期用药的最佳选择，疗效强，安全性好，等待治愈的明天。
