一、病例介绍
患者温某男性，42 岁，2016 年 2 月 3 号入院时发现乙肝表面抗原阳性已有 5 年，乏力纳差 1 个月，上腹部不适半月入院，否认药物过敏史，否认遗传及家族传染病。皮肤巩膜轻黄染，心听诊无异常，肝脾无触及，入院西医诊断：乙肝肝硬化（失代偿期）双肾结石 HP+，食道静脉曲张，采取恩替卡韦分散片 0.5 mg, 一日一次。
2016 年至 2017 年期间定期随访，坚持服用恩替卡韦分散片 0.5 mg, 一日一次，2017 年 6 月 12 号检查：HBV-DNA 2.57E+02IU/ml。2019 年 9 患者身体感觉不适入院，患者想追求更低的病毒治疗，综合考虑选择 TDF 治疗，于 2019 年 10 月 31 号服用 TDF 快两个月的时间来医院复查采用国产达安试剂检查 HBV-DNA <100，病毒载量下降，但是肾功能的问题也随之而来，具体变化参见下面表格，当天改用 TAF 抗病毒治疗，2019 年 11 月 22 号来院复查，采用罗氏高敏 HBV-DNA 检测，病毒降至不可测并且肾功能好转。随访至今。
备注：HBV DNA 检测：普通检测为国产达安，检测下限 100IU/ml；高敏采用的是罗氏试剂，检测下限 20IU/ml
时间 | 视黄醇结合蛋白 | 肌酐 | β2 微球蛋白 | 药品 |
2017.6.12 | 18.6 | 86 | ETV | |
2019.10.31 | 13.3 | 404 | 24.52 | TDF |
2019.11.02 | 10.8 | 243 | 9.56 | TAF |
2019.11.05 | 124 | TAF | ||
2019.11.22 | 110 | TAF | ||
2019.11.28 | 91 | TAF |
二、诊疗思路分析
患者男性，42 岁，乙肝肝硬化（失代偿期），双肾结石，八年乙肝病史。积极抗病毒治疗，从 ETV，再到 TDF，患者 HBV DNA 下降，但是却出现肾功能的问题。此时，只有选择同种类核苷酸类药物，同时避免肾功能损害、安全性高的药物。最终选择强效抗病毒药物 TAF。考虑以下因素：1.TAF 能够更大程度的进入到肝细胞内，细胞内 TFV 浓度比 TDF 更高，猜测可能具有更强的抗病毒作用，尤其对于该患者。2. 患者 42 岁男性，又是乙肝肝硬化（失代偿期）、双肾结石，既往有肾病史，更容易导致肾功能问题，在抗病毒时尽可能减少药物副作用，保护其他器官不受损害。同时 TDF 长期使用会造成骨肾损害，3. 未知是否 ETV 影响线粒体酶导致该患者肾功能问题? 但之前该患者服用 ETV 时却没有引起该问题急剧加重。
三、治疗体会
对于该患者有如下体会：1.TAF 抗病毒疗效强，病毒下降速度快。该患者使用 ETV 抗病毒下降缓慢，换用 TDF 后病毒国产检测小于 100，改用 TAF 后 1 个月患者病毒迅速降至不可测。2.TAF 对于肾脏的安全性更好，对于该患者换用 TAF 后 1 月血肌酐恢复正常，尿蛋白阴性，肾功能恢复。3. 患者长期抗病毒疗效和安全性，都是治疗选择药物时需要考虑的重要因素。
