一．病例介绍
患者沈某，男性，26 岁，因「发现 HBsAg 阳性 10 余年，乏力、腹胀 3 月于 2019 年 7 月 9 日就诊于我院门诊，询问病史患者 10 年前检查发现 HBsAg 阳性，当时肝功能正常，患者无任何自觉症状，考虑「慢乙肝携带者」，后不定期复查肝功能均「正常」，一直未给予治疗，近 3 月来感乏力、腹胀，2019 年 7 月 9 日在本院检查提示：乙肝三系：HBsAg 29080IU/mL、HBeAg627.92s/co、HBcAb 10.92s/co，HBV-DNA 定量为 8.82x107IU/ml（中山大学达安基因，30IU/ml，下同），肝功能：TBIL 14μmol/L,DBIL 4μmol/L,GGT 48U/L,AST124U/L,ALT 302U/L,CHE 9.2U/L,ALB 45.6 g/L，GLB25 g/L, 患者拒绝抗病毒治疗，予护肝治疗。2019 年 8 月 21 日，复查肝功能：TBIL 12.4μmol/L,DBIL 4.9μmol/L,GGT 137U/L,AST 150U/L,ALT 502U/L,ALP 68U/L,CHE 9.2U/L,ALB 43 g/L,GLB29.2 g/L, 为进一步诊治来我科就诊。既往史：否认酗酒史，否认中草药服用史。家族史：其母亲有乙肝病史。查体：无异常。入院检查结果示：HBV-DNA 定量为 4.76x107IU/ml，肿瘤标志物：AFP15.7ng/Ml，抗核抗体谱、自免肝抗体谱未见异常。腹部 B 超: 肝脏实质回声光点细密。患者拒行肝穿刺活检。诊断：「HBeAg 阳性慢性乙型肝炎」积极护肝治疗，肝功能 ALT 降至 224 IU/L，2019 年 9 月 18 日给予「富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）」25 mg qd 抗病毒治疗。患者服药 1 月半后于 2019 年 11 月 9 日复查 HBV 感染 5 项指标：HBsAg 3590 .81IU/mL、HBeAb0.1s/co、HBcAb 9.76s/co，血常规、肝肾功能基本正常，HBV-DNA 定量为 917IU/ml 。
二．临床诊治思路
患者为青年男性，有长期乙肝感染史，有乙肝家族史。按照我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年更新版）》及美国肝脏病学会（AASLD）、亚太肝病学会、欧洲肝病学会（EASL）：患者 HBV 感染明确，且有肝功能显著异常，应采用抗病毒治疗。目前指南推荐的一线治疗方案 ETV、TDF、TAF 均可以作为其抗病毒治疗方案的选择。考虑患者年青，有生育要求，同时考虑患者长期抗病毒治疗对患者肾脏和骨骼的安全性，结合患者的经济条件及治疗意愿，综合考虑之后，建议患者抗病毒方案为：TAF。患者服药 1 月半后复查，乙肝表面抗原滴度明显下降，E 抗原转阴，HBV DNA 显著下降, 肝肾功能正常，无不良反应。
三．治疗体会
慢性 HBV 感染者应用核苷（酸）类似物抗病毒时需要长期治疗，因而抗病毒治疗药物长期应用的安全性显得尤为重要。TAF 作为近 10 年来唯一通过 FDA 批准的乙肝新药，具有抗病毒疗效强，低耐药，骨肾安全性更佳的特点。TAF 与 TDF 相比，临床用量减少 10 倍，给药后血浆替诺福韦（TFV）在全身血浆中的平均暴露量降低 89%，减少了肾毒性。体外实验资料表明，TAF 在人体原代肝细胞内产生的二磷酸替诺福韦（TFV-DP）的浓度是 TDF 的 5 倍，TAF 直接「靶向」肝脏，进一步提高了抗病毒疗效 ［1-3］。此患者治疗前为 E 抗原阳性，俗称「大三阳」，快速出现 HBV-DNA 下降，并出现 E 抗原转阴，再次证实 TAF 强有力抗病毒能力。
多项研究表明，抗病毒治疗可以获得持续病毒学应答的患者，HCC 发生风险明显低于未获得病毒学应答的患者 ［4-5］。目前尚没有 TAF 与慢性 HBV 感染者 HCC 发生风险的研究，鉴于 TAF 与 TDF 同为替诺福韦的前体药物，活性成分相同，推测二者对于 HCC 发生风险的影响相似，在 108、110 研究中，TAF 治疗组的 ALT 复常率明显高于 TDF 治疗组，而 ALT 复常与 HCC 发生降低有关 ［6］，因此，推测 TAF 也许可以更好地降低 HCC 发生风险
对于此例初治患者，我个人体会：由于生育要求，且患者经济条件允许，选择靶向肝脏、不损肾脏、骨骼、降低 HCC 发生率等方面来说，TAF 无疑是优秀的选择。
参考文献
[1]. CHAN HL, FUNG S, SETO WK, et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of HBe Ag-positive chronic hepatitis B virus infection:A randomized, double-blind, phase 3, non-inferiority trial[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2016, 1 (3) :185-195.
[2]. MURAKAMI E, WANG T, PARK Y, et al. Implications of efficient hepatic delivery by tenofovir alafenamide (GS-7340) for hepatitis B virus therapy[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59 (6) :3563-3569.
[3]. BABUSIS D, PHAN TK, LEE WA, et al. Mechanism for effective lymphoid cell and tissue loading following oral administration of nucleotide prodrug GS-7340[J]. Mol Pharm, 2013, 10 (2) :459-466.
[4]. WONG GL, CHAN HL, MAK CW, et al. Entecavir treatment reduces hepatic events and deaths in chronic hepatitis B patients with liver cirrhosis[J]. Hepatol, 2013, 58 (5) :1537-1547.
[5]. WU CY, LIN JT, HO HJ, et al. Association of nucleos (t) ide analogue therapy with reduced risk of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B:A nationwide cohort study[J]. Gastroenterology, 2014, 147 (1) :143-151.
[6]. WONG GL, CHAN HL, TSE YK, et al. Normal on-treatment ALT during antiviral treatment is associated with a lower risk of hepatic events in patients with chronic hepatitis B[J]. J Hepatol, 2018, 69 (4) :793-802.
