一、 病例介绍：
姚某某，男，29 岁。因发现乙肝，反复食欲下降 6 年，于 2019 年 3 月 28 日于门诊就诊。
患者于 2013 年 2 月因乏力、食欲下降，前往我院就诊。当时查肝功能 ALT 131.8U/L，AST 98.9 U/L；HBV DNA 定量 1.79E+07 IU/ml (圣湘，检测下限 10IU/ml，以下检测均使用同一试剂）；HBsAg>250 IU/ml，HBsAb 0 IU/ml，HBeAg 3.35 IU/ml，HBeAb 1.48IU/ml，HBcAb13.17 IU/ml；肾功能 UREA 9.92 mmol/L，Cr 130 μmol/L，尿酸 475.1μmol/L，BUN 6.30 mmol/L；尿蛋白：（+）；诊断该患者为：1. 慢性乙型肝炎，2. 乙肝相关性肾炎。予以恩替卡韦（ETV）抗病毒治疗，患者 2013 年 7 月门诊复查 HBV DNA 低于检测下限（<10IU/ml）。后续按时服药 6 年，间断复查。
2019 年 3 月，无明显诱因再次出现全身乏力，食欲下降，于 2019 年 3 月 28 日前往我院门诊就诊，查肝功能 ALT 74U/L，AST 46U/L；肾功能 UREA 8.53 mmol/L，Cr 155 μmol/L，尿酸 491 μmol/L，BUN 9.46 mmol/l；尿蛋白：（+）；HBV DNA 1.01E+05 IU/ml；AFP 23.6 ng/mL；FS 18.7，CAP 201；腹部 B 超：脾大，腹腔积液 2.8 cm。初步诊断：1. 慢性乙肝，2。乙肝相关性肾炎。考虑病毒性突破，给予富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，后定期门诊随访。
二、临床诊治思维：
患者为青年男性，因发现乙肝，食欲下降 6 年，查 HBV DNA 阳性；肝功能 ALT 和 AST 均异常；HBsAg>250 IU/ml，HBsAb 0 IU/ml，HBeAg 3.35 IU/ml，HBeAb 1.48IU/ml，HBcAb13.17 IU/ml；肾功能 UREA、Cr、尿酸均异常，诊断为病毒性肝炎慢性乙型和乙肝相关性肾炎成立。 2013 年就诊给予 ETV 治疗。服用恩替卡韦治疗 5 个月检测 HBV-DNA 低于检查下限，后按时服药 6 年，间断复查。2019 年 3 月 28 日因乏力，食欲下降，来我院就诊，查肝功能异常，肾功能损害加重；HBV DNA 反弹；腹部 B 超：脾大，腹腔积液 2.8 cm。发生病毒突破，考虑 ETV 耐药，需更换零耐药抗病毒药物富马酸丙酚替诺福韦（TAF）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。因考虑患者合并乙肝相关性肾炎，优先选择富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗。于 2019 年 3 月 28 日开始予以 TAF，每日一片抗病毒治疗，抗病毒治疗过程中，定期检测肝功能、肾功能、乙肝全套及 HBV DNA 定量。
门诊定期随访情况：
2019 年 7 月 1 日肝功能恢复正常；肾功能 UREA 8.84 mmol/L，Cr 182 μmol/L，尿酸 480 μmol/L，EGFR 42.3；HBV DNA 低于检测下限（<10IU/ml，圣湘试剂）；AFP 恢复正常。
2019 年 9 月 30 日肝功能恢复正常；肾功能 UREA 8.24 mmol/L，Cr 178 μmol/L，尿酸 450 μmol/L，EGFR 43.4；HBV DNA 低于检测下限（<10IU/ml），肾功能指标有改善趋势。
三、总结：
该患者是一例依从性很好，使用恩替卡韦 6 年后发生病毒学突破，且合并乙肝相关性肾炎的患者。所以需要更换零耐药抗病毒药物 TAF 或者 TDF。同时该患者合并乙肝相关性肾炎，2017 EASL 临床实践指南指出，当肾功能改变 EGFR<60 抗病毒药物应选 TAF 或者 ETV，该患者的 EGFR 40.1，所以给予该患者 TAF 抗病毒治疗且无需调整剂量。TAF 靶向肝脏的药物作用机制，发挥强大的抗病毒作用同时提高了肾脏的安全性。另外 TAF 治疗慢乙肝患者 144 周 0 耐药（Henry Lik Yuen Chan, et al. 2018 AASLD. Poster:386）；该患者服用 TAF 后肝功能恢复正常、肾功能得到改善、HBV DNA 低于检测下限（<10IU/ml）；AFP 恢复正常。TAF 是乙肝合并肾功能不全患者的理想选择。
