一、病例介绍
患者李某，男性，29 岁。
主诉：因发现乙肝标志物阳性 10 余年。
现病史：
l 患者 2009 年查体发现乙肝血清学标志物阳性，当时启动抗病毒治疗，具体药物患者陈述不清，坚持用药约 5 年左右，患者自行停药，其后未复查。
l 于 2019 年 6 月 14 日复查肝功能 ALB 43.6 μmol/L，TBIL 13.4 μmol/L, ALT 159 U/L，AST 65 U/L, ALP 47 U/L，乙肝五项 HBsAg:74227.26 IU/ml, HBeAg:861.08 IU/ml, Anti-HBc:438.00 COI, 余阴性。HBV DNA 4.51 X10E7 IU/ml（达安，检测下限 100IU/ml），B 超：肝、胆囊、脾、胰大小正常，图像未见异常，门静脉、脾静脉内径正常，血流通畅。肝纤维化扫描 5.0 kPa，F0F1。
l 患者近期有生育计划。
l 建议选用 TAF 或 TDF 治疗，经与患者沟通，选择 TAF 抗病毒治疗。
既往史：否认其他慢性病史。
家族史：否认乙肝家族史。无肝硬化/HCC 家族史。
二、诊治过程
l 初步诊断：HBeAg 阳性慢性乙型肝炎；
l 治疗方案：丙酚替诺福韦 25 mg，口服，1 次/日抗病毒治疗。每 3 月复查。
l 2019 年 9 月 21 日复查 AFP 3.77 ng/ml, 血常规 WBC: 6.79*10E+9/L，N 52.7%，HGB: 168 g/L，PLT: 190*10E+9/L，肝功能 ALB 47.4 μmol/L，TBIL 21.9 μmol/L, ALT 88 U/L，AST 49 U/L，乙肝五项定量未检测。HBV DNA 5.86 X10E6 IU/ml（试剂品牌未明）。继续 TAF 抗病毒治疗。
l 2020 年 1 月 19 日复查 AFP 3.18 ng/ml, 血常规 WBC: 7.80*10E+9/L，N 62.6%，HGB: 167 g/L，PLT: 208*10E+9/L，肝功能 ALB 49.3 μmol/L，TBIL 16.3 μmol/L, ALT 38 U/L，AST 29 U/L, ALP 54 U/L，BUN 4 mmol/L, Cr62 μmol/L, 乙肝五项 HBsAg:5041.14 IU/ml, HBeAg:173.29 IU/ml, Anti-HBc:478.14 COI, 余阴性。HBV DNA 2.94 X10E3 IU/ml（达安，检测下限 100IU/ml）。B 超：肝大小正常，光点略强。胆囊、脾、胰大小正常，图像未见异常，门静脉、脾静脉内径正常，血流通畅。肝纤维化扫描 4.6 kPa。继续 TAF 抗病毒治疗。
三、专家点评
本病例特点：
1、 该患者为青年男性，曾使用抗病毒药物治疗 5 年左右，自行停药，为经治患者。
2、 此次复查病毒载量高，肝功能异常，按照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》1 有抗病毒治疗指征，建议首选高效低耐药的抗病毒药物。
3、 患者近期有生育计划，可考虑选用 TDF 或 TAF。经与患者沟通，选用 TAF 进行治疗。
4、 患者在抗病毒治疗前 3 个月病毒载量下降一个对数级，而在其后的 3 个月内下降 3 个对数级，随着抗病毒治疗时明延长，病毒载量呈现出快速下降的趋势，初步实现了病毒学抑制的目标。
5、 患者在抗病毒治疗过程中，肝功能逐步恢复正常，表面抗原载量呈现出快速下降趋势。
6、 富马酸丙酚替诺福韦（TAF）是全新一代的替诺福韦（TFV）的前体药物，TAF 在血液中有更好的稳定性，半衰期较 TDF 大大延长，其治疗后 TFV 的平均全身血浆暴露量仅为 TDF 的十分之一，富马酸丙酚替诺福韦 25 mg 抗病毒疗效相当于 300 mg 替诺福韦。对有生育计划的患者，可作为抗病毒治疗选择。2
四、总结
本例患者曾有抗病毒治疗病史，自行停药，但对以往用药情况不能准确陈述。此次患者为高病毒载量，有肝功能损伤，抗病毒治疗指征明确，宜选用高效低耐药的核苷（酸）类似物，宜选择富马酸丙酚替诺福韦或替诺福韦二吡呋酯治疗。患者有生育计划，结合替诺福韦二吡呋酯的治疗经验，以及富马酸丙酚替诺福韦的药理机制，丙酚替诺福韦抗病毒治疗是可行的。因富马酸丙酚替诺福韦在中国上市时间尚短，在有生育计划的患者中应用经验尚少，仍需要密切进行监测。2
参考文献：
1， 中华医学会感染病学分会, 中华医学会肝病学分会. 中华临床感染病杂志,12(6).
2， 富马酸丙酚替诺福韦片说明书，2018.
