一、 病例介绍：
虢某某，男，52 岁。因反复上腹部疼痛 3 年余，再发 4 天于 2019 年 7 月 30 日就诊。
2019 年 7 月 30 日感染科门诊查血常规正常；AFP 正常；肝功能：ALT84.7U/L，AST74.4U/L，TBIL18.8 μmol/L ，DBIL 9.1 μmol/L；肾功能：BUN 10.25 mmol/L，肌酐 210 μmol/L ，eGFR 30.27 ml/min；HBV DNA：924 IU/ml（圣湘试剂，检测下限<10IU/ml）乙肝全套：HBsAg 3775.42 IU/ml, HBeAb 0.04 COI, HBcAb 10.26 COI；：FS:18；BUS: 肝硬化、脾大双肾肾实质回声增强。诊断该患者为 1. 慢性乙型肝炎 2 肝硬化，并建议患者前往肾内科就诊后回感染科。
2019 年 7 月 30 日肾内科门诊查尿蛋白定性检测：++++；尿蛋白定量 502 mg/dl (正常值<14 mg/dl)；尿潜血：+++；血清免疫电泳、血管炎三项，免疫全套+狼疮全套阴性。诊断该患者为肾功能不全，并给予非布司他和贝拉普利药物。
由于该患者在肾内科诊断为肾功能不全，所以诊断该患者为慢性乙型肝炎肝硬化合并肾功能不全，给予富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，后定期门诊复查。
2019 年 11 月 6 日门诊复查，血常规正常；AFP 正常；肝功能正常；肾功能：肌酐 88 μmol/L ，eGFR 86.6 ml/min；HBV DNA 低于检测下限（圣湘试剂，<10IU/ml）; 尿蛋白定性检测：+；尿蛋白定量 80 mg/dl。
二、 治疗体会:
该患者为 52 岁男性，HBV DNA 阳性，CKD 3 期，明确诊断为乙肝肝硬化合并肾功能不全，所以需选择一个强效且对肾功能影响小的药物抗病毒。
1. 中华医学会肝病学分会中国病毒病杂志提出，随年龄增长，eGFR 下降。40 岁以后，年龄没增长 10 岁，eGFR 下降近 10 ml/min。（中华医学会肝病学分会. 中国病毒病杂志, 2016, 7(6):248-255.）
2. 一项回顾性研究表明随着肝硬化患者肝功能的恶化，肾功能受损发生率显著上升。child-Pugh B 级和 C 级的 eGFR<60 ml/min 发生率分别为 6.67% 和 17.17%，高于我国普通人群比例（1. Liu Y,et al. Nan Fang Yi Ke Da Xue Bao. 2014 Apr;34(4):472-6.2. Zhang L,et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.）
3. EASL2017 临床实践指南指出，当肾功能改变 EGFR<60，抗病毒药物应选 TAF 或者 ETV（European Association for the Study of the Liver.J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398）。
该患者的 EGFR 30.27 ml/min，选用 TAF 一天一片无需调整剂量，患者的依从性更好，所以给予该患者 TAF 抗病毒治疗。该患者服用 TAF 后 ALT 恢复正常，HBV DNA 低于检测下限（圣湘试剂<10IU/ml），肾功能 CKD 分级改善，由 CKD3 级改善到 CKD2 级，血肌酐恢复正常；尿蛋白定性由++++改善为+。所以 TAF 是乙肝合并肾功能不全患者的优选方案。
