一、 病例介绍
患者男性，41 岁，个体户。患者体检发现乙肝病史 20 余年，肝功能正常，HBVDNA 定量阳性，乙肝大三阳，无乏力、纳差、肝区不适等，定期门诊复查。
2019 年 8 月 2 日体检发现肝功能异常，同时伴有乏力、腹胀等不适，查肝功白蛋白 45.9 g/L, 谷丙转氨酶 321.9 U/L, 谷草转氨酶 103.2 U/L 总胆红素 13.3 μmol/L。乙肝 (进)：乙肝表面抗体 523.97 mIU/ml, 乙肝表面抗原 > 250.00 IU/ml, 乙肝 e 抗原 1324.809 S/Co, 乙肝 e 抗体 55.18 S/Co, 乙肝核心抗体 IgG 8.99 S/Co，HBVDNA >1.0E+08 IU/ml，HBeAg>1000 index/ml。肝脏超声慢性肝损害胆囊壁厚，胆囊息肉门脉血流正常，住院保肝降酶治疗 20 天后，肝功能好转后出院。9 月 20 日再次因肝功能转氨酶显著升高住院治疗，住院肝功：白蛋白 45.9 g/L, 谷丙转氨酶 321.9 U/L, 谷草转氨酶 103.2 U/L, 总胆红素 13.3 μmol/L。乙肝 (进)：乙肝表面抗体 523.97 mIU/ml, 乙肝表面抗原 > 250.00 IU/ml, 乙肝 e 抗原 1324.809 S/Co, 乙肝 e 抗体 55.18 S/Co, *乙肝核心抗体 IgG 8.99 S/Co 乙型肝炎 DNA 测定（量） >1.0E+08 IU/ml 肝纤维 4 项检查，2 项异常，层粘连蛋白（LN）100 ng/ml，透明质酸（HA）324 ng/ml。
既往史及个人史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，小肠套叠手术 40 年，偶有饮酒。
家庭史及婚育史：已婚，其父母健在。
查体： BMI 25.12，皮肤巩膜不黄，有肝掌，无蜘蛛痣，腹软，无压痛，肝脾肋未及，腹水征阴性，双下肢不肿。
初步诊断：HBeAg 阳性慢性乙肝。
二、 临床诊治过程
患者为中年男性，乙肝携带病史多年，近期体检发现肝功能异常，转氨酶升高，同时伴有乏力、腹肝区不适不适，结合病史、查体、辅助检查等情况，诊断成立。由于该患者反复出现肝功能异常，病毒高载量，进入病毒清除期，同时年龄大于 40 岁，建议积极考虑抗病毒治疗，因个人不能耐受干扰素，遂考虑 NAs 治疗。考虑到该患者大三阳，同时，肝纤四项异常，有肝纤维化进展趋势，遂考虑选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）9 月 20 日开始抗病毒治疗。抗病毒治疗过程中，定期检测肝功能、进口乙肝五项及 HBV DNA 定量。
治疗随访：
2019 年 9 月 28 日复查，HBV DNA 定量检测 1.51 * 10^4 IU/ml，DNA 下降明显，ALT 311 U/L，AST 106 U/L，肝功能好转，继续 TAF 丙酚替诺福韦 治疗；
2019 年 10 月 18 日复查，HBV DNA 定量检测 9.06 * 10^2 IU/ml，ALT 159U/L, AST 53.1 U/L 。
2019 年 11 月 13 日复查，HBV DNA 定量低于检测限，ALT 78.8U/L, AST38.2 U/L HBeAg 321 S/Co 明显下降 。
ALT/AST 的变化、HBV DNA 下降趋势、HBeAg 定量变化如下图所示。
三、 总结
慢性 HBV 感染的发病机制较为复杂，迄今未完全阐明，未经抗病毒治疗 CHB 患者的肝硬化年发生率为 2%-10%，尤其是超过 40 岁的男性患者，肝功能反复异常，HBeAg 持续阳性，这部分 CHB 患者肝癌的发生几率也是非常高，本例患者就属于这部分高危人群，经过积极有效的沟通，患者接受了抗病毒治疗，由于患者的个体特点，选择干扰素治疗，可能不会出现病毒应答，而且患者非常担心干扰素的不良反应，所以选择了核苷（酸）类药物治疗，目前核苷（酸）类药物的一线用药以恩替卡韦，替诺福韦酯（TDF），TAF 丙酚替诺福韦为主，临床使用的经验来看，恩替卡韦临床应用时间最长，抗病毒起效快，病毒基因耐药少，但是仍有部分患者出现耐药，尤其是 e 抗原非常高的这一部分患者，替诺福韦酯中、应用时间相对较短，起效快，病毒基因耐药更少，但是有潜在的肾脏损伤风险。TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，肾脏、骨病、钙磷代谢影响少，安全性高，具有一定的靶向作用；尚未发现基因型耐压突变，数据显示 ALT 复常率高，肝癌的发生率更低。本例患者最终决定选择 TAF 丙酚替诺福韦治疗，通过观察，我们发现，患者的肝功能逐渐恢复，ALT 下降较快，可以降低患者远期肝癌风险，e 抗原下降非常迅速（1000 S/Co），病毒定量检测两个月完全阴转，明显超过其他核苷类药物对于 e 抗原高载量的患者的治疗效果，预计实现 e 抗原血清学转换的几率会显著增加，最终实现临床治愈。
（使用的国产检测试剂为天龙公司，下限值 300IU/ml）
