一、病例介绍
患者朱某，女，年龄 51 岁，自由职业，主因「发现肝硬化 3 年及肝区占位 5 天」于 2019 年 7 月 30 日入院。现病史：患者 3 年前当地医院体检乙肝表面抗原阳性，B 超肝硬化诊断为「肝炎肝硬化」，长期口服替比夫定抗病毒药，用药期间未定期随访。
辅助检查：2019 年 6 月 26 日 B 超检查肝硬化，HBV DNA 定量 1.2x106IU/ml(圣湘试剂，检测下限 500 IU/ml），2019 年 7 月 26 日甲胎蛋白 962.0ng/ml，CT 提示：肝内多发低密度灶，虑恶性，胆囊微小结石，现患者为求进一步治疗入院。
既往史：一侧乳腺切除，一侧肾因结石行切除。
个人史：生于原籍，久居，否认吸烟、饮酒史，否认疫区、疫情、疫水接触史。否认放射性物质接触史，否认吸毒史。 无肝癌家族史。
入院查体：体温 36.4℃，脉搏 80 次/分，呼吸 17 次/分，血压 108/66 mmHg。发育正常，神志清楚，查体合作，慢性病容，皮肤巩膜未见黄染，无皮疹、皮下出血及皮下结节，未见肝掌及蜘蛛痣，心音有力、律齐，双肺呼吸音清晰，腹部饱满，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。
入院后完善辅助检查肝功能：:44.1U/L,AST:60.8U/L,
TIBL:21.3umol/L，ALB:38 g/L（2019 年 7 月 31 日，本院，标本号：20190731SHB430），HBV DNA 定量 1.2x106 IU/ml（圣湘试剂）。
入院诊断：原发性肝癌，肝炎肝硬化，胆囊结石，乳腺癌术后。
二、诊治思路：
患者既往有单肾脏切除史，使用抗病毒药物时需要考虑药物对另一侧肾脏的安全性，重点关注患者的 eGFR 以及其他肾生化指标。复习病史，既往 2016 年病毒量控制在检测下限：2016 年 10 月 28 日，HBV DNA ：< 20IU/ml. 患者自述用药依从性良好，按时服药，考虑为病毒耐药导致病毒复制量增加。患者女性，年龄 51 岁，同时考虑到绝经期骨磷代谢风险，临床推荐使用丙酚替诺福韦（TAF）。TDF 主要经肾脏代谢，可经肾小管分泌进入尿液，排出体外。其代谢产物通过肾脏时容易在肾脏近曲小管蓄积，造成对肾小管的毒性。主要表现为血磷降低和血清肌酐升高。在与患者充分沟通后，同意使用丙酚替诺福韦（TAF）作为治疗用药。
患者 HBV DNA 定量 ：
2016 年 05 月 10 日 HBV DNA<500IU/ml（圣湘试剂）既往
2016 年 10 月 28 日 HBV DNA<20 IU/ml（雅培试剂）既往
2019 年 06 月 26 日 HBV DNA 1.2x106IU/ml 用药前
2019 年 09 月 20 日 HBV DNA 1.2x103IU/ml 用药后
患者肾小球滤过率：（注: 无法排除保肝治疗的影响, 供参考）
2016 年 5 月 10 日 eGFR 85.79↓ ml/min
2016 年 10 月 20 日 eGFR 69.21↓ ml/min
2019 年 7 月 30 日 eGFR 104 ml/min
2019 年 9 月 20 日 eGFR 105 ml/min
三、专家点评：
患者处于女性绝经期，自身更容易发生骨钙磷代谢失衡，考虑到患者有过单肾切除史，抗病毒用药除了能够应对替比夫定耐药的病毒爆发以外，还需要能够最大程度的降低肾脏的负担，保护女性特殊时期的骨安全性。而丙酚替诺福韦恰恰满足了临床的治疗需求：丙酚替诺福韦（TAF） 针对其它 NA 药物抗病毒应答不佳，且已发生一定程度上肾损伤的患者，抗病毒效果是确切的，同时也可以改善患者的 eGFR，与此次临床观察的结果一致。丙酚替诺福韦（TAF）使得有肾功能损伤风险的患者获得尽可能大的临床收益，避免肾功能进一步受损。
