一、病例介绍
慢乙肝患者男性，61 岁，其母是 HBV 携带者，2002 年开始抗病毒药物治疗，依次服用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗方案，后换为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。
二、临床诊治过程
患者为老年男性，有明确乙肝家族史，无其他慢性病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，起病以来偶有乏力，查体可见面色晦暗。外院抗病毒药物治疗先为 LAM，后序贯用了多年的 ADV。2017 年 1 月 6 日来我院门诊，查 HBV DNA 为 2.2*106（采用科华国产的 HBVDNA 检测仪器，基线是 100IU），耐药检测 rtL180M(+)、rtM204V(+)，后即予恩替卡韦联合阿德福韦酯抗病毒治疗，三个月后复诊 HBV DNA 2.1*104IU/mL， HBSAg 5608 IU/mL、HBeAg480 s/co。三个月后再次复查 HBV DNA 1.1*104IU/mL，BuN （尿素氮）8.9umol/L，尿β2 微球蛋白超过正常上限，考虑存在肾功能损伤，根据以上情况，将 ETV 联合 ADV 方案换为富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）抗病毒治疗，TAF 治疗两个月后来院复查，ALT 正常，HBV DNA 低于检测下限（采用进口罗氏检测仪器，基线是 20IU），BuN 以及β2 微球蛋白等在正常参考范围内，其它检查，如甲胎蛋白、超声等，均无殊。后多次复查至今，上述均正常。
三、专家点评
（1）抗病毒药物使用复杂。本例患者自 2002 年在外院开始使用 LAM 抗病毒治疗，后因 HBV DNA 复升，外院予 ADV 单药治疗（当时未查耐药）。LAM 耐药风险高，不应作为长期抗病毒治疗的首选药物，当然也受当时药物可及性的限制。耐药后当时应该 LAM 联合 ADV。（2）TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效地将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，肾脏、骨病、钙磷代谢影响少，安全性高；尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用。
四、总结
基于患者的特点，以及富马酸丙酚替诺福韦（TAF）的优势，我们对此例患者采用了换用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）的策略，经随访检测，说明富马酸丙酚替诺福韦（TAF）针对其它 NA 药物应答不佳的患者（即使已存在耐药突变），其抗病毒效果是确切的，可以促使 HBV DNA 检测下限；同时也可以使得有潜在肾功能损伤风险的患者获得更大的临床收益，避免肾功进一步受损，甚至是不可逆的肾功能不全。目前我们已有数例类似患者，相信随着临床应用的增多，循证医学证据会更确切和丰富，造福更多患者。
