一、病例介绍
患者男性，70 岁，20 年前体检发现 HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性，2003 年因肝功能异常开始口服拉米夫定抗病毒治疗 8 年余，后改替比夫定治疗（具体原因不详） 4 年余。后因病毒量升高（具体耐药情况不详）改阿德福韦酯抗病毒治疗。2016 年 12 月至我院门诊检测提示 ALT/AST 24/19 IU/ml，eGFR60 ml/（min▪1.73m2），尿蛋白+，2017 年 1 月复查 BUN 4.29 mmol/L，Cr 117 μmol/L，eGFR 57 ml/（min▪1.73m2），尿蛋白 2+，隐血 2+，停用 ADV，建议单用替比夫定抗病毒治疗，患者 3 月自行停用替比夫定。2017 年 5 月复查 ALT/AST 153/65 IU/ml，BUN 10.47 mmol/L，Cr 121.1 μmol/L，eGFR 55 ml/（min▪1.73m2），HBV DNA 6.52×10^7 IU/ml（试剂公司湖南圣湘，检测下线 500IU/ml），患者仅接受替比夫定治疗，拒绝联合阿德福韦酯抗病毒治疗，HBV-DNA 无明显下降。8 月查 rtL180M、rtT184A、rtM204I 位点耐药，改富马酸替诺福韦抗病毒治疗，HBV-DNA 逐渐下降。12 月复查出现血磷偏低 0.54 mmol/L，ALT/AST 72/38 IU/ml，BUN 5.88 mmol/L，Cr 116.5 μmol/L，eGFR 57 ml/（min▪1.73m2），尿蛋白 2+，隐血 2+，HBV DNA 4.23×10^3 IU/ml，联合替比夫定抗病毒治疗。肾功能有所改善，但血磷仍持续偏低。2018 年 10 月复查 ALT/AST 59/41 IU/ml，BUN 6.78 mmol/L，Cr 88.1 μmol/L，eGFR 79 ml/（min▪1.73m2），P 0.63 mmol/L，尿蛋白 1+，隐血 1+。查体：神志清楚，皮肤巩膜未见黄染，无蜘蛛痣，肝脾未扪及，四肢无浮肿。B 超提示慢性肝损害声像图。既往史、家族史：否认有乙肝、肝癌家族史，否认手术、外伤史、输血史。诊断：HBeAg 阳性慢性乙型肝炎轻度。
换用 TAF 的考虑：患者既往使用阿德福韦酯抗病毒治疗出现肾功能损伤，替比夫定治疗后出现 rtL180M、rtT184A、rtM204I 位点耐药，2018 年 8 月开始使用富马酸替诺福韦治疗后 HBV-DNA 逐渐下降，仍存在肾功能损伤，血磷持续偏低，无进行性加重。联合替比夫定抗病毒治疗后肾功能有所改善，但血磷仍持续偏低，HBV DNA<5.00×10^2 IU/ml。
换用 TAF 指标发生的变化：2019 年 1 月更换富马酸丙酚替诺福韦单药抗病毒治疗。2 月复血磷恢复至正常水平，ALT/AST 31/43 IU/ml，BUN 6.44 mmol/L，Cr 57.1 μmol/L，eGFR 83 ml/（min▪1.73m2），P 0.86 mmol/L，HBV DNA<5.00×10^2 IU/ml，尿蛋白+-，隐血+-。后多次复查肝功能平稳，肾功能损伤无反复加重，血磷在正常值范围。
二、临床治疗感悟：
诊疗思路分析：患者男性，有乙肝病史 20 余年，2003 年因肝功能异常开始抗病毒治疗，先后使用多种抗病毒药物，从 LAM 到 LDT、ADV、TDF 治疗，期间出现耐药、肾损伤、低磷血症。在 TDF 联合 LDT 治疗过程中尽管肾功能改善，HBV-DNA 下降，但低磷血症仍持续存在。因此，该患者需要抗病毒作用强、耐药屏障高，对肾脏影响小的抗病毒药物治疗。鉴于 TAF 抗病毒能力强、耐药率低，同时，相较 TDF 对肾脏、骨病、钙磷代谢影响小，因此换用 TAF 治疗。TAF 治疗一个月后复查血磷即恢复至正常水平，后定期复查，ALT 正常，HBV DNA 低于 5.00×10^2 IU/ml，肾功能损伤无加重，血磷无反复下降。
