一、 病例介绍
患者男性，61 岁，因「中上腹疼痛 1 周」入院。血常规（2019-11-19）：HGB139 g/L、WBC 3.14×109/L、PLC 88×109/L 、尿粪常规正常；肝功能检测（2019-11-19）：总胆红素：19.6umol/L,ALT 40U/L，AST 50U/L ，GGT 63U/L ，AKP 96U/L ，前白蛋白 139 mg/L, 血清白蛋白 43.3 g/L，PT 12.1S，肿瘤指标：甲胎蛋白 5.3 μg/L、癌胚抗原 1.3 μg/L、CA199 14.5 μg/L、异常凝血酶原 19mAU/ml，乙肝大「三阳」，HBV DNA 载量 2.41×105IU/ml（HBVDNA 检测下限 50IU/mL，试剂公司为科华）；乙肝病史 5 年余，否认抗病毒药物治疗史。肝脏 MRI（2019-11-16）：肝外叶可见一个大小约 1.9×1.7 cm 的占位，T1 呈低信号，T2 呈高信号病灶，增强后动脉期病灶明显强化，门脉期及延迟期减退呈低信号，考虑原发性肝癌（左）；脾大。腹部 B 超（2019-11-20）：肝外叶占位性病变，肝硬化，脾大。否认高血压、糖尿病、代谢综合征史。
二、 诊疗过程及思路分析
患者诊断「原发性肝癌、肝炎后肝硬化、病毒性肝炎」较为明确。入院后因乙肝处于活动期（HBV DNA 载量 2.41×105IU/ml），且肝功能较差（前白蛋白 139 mg/L），行手术切除风险较大，故先予以保肝（异甘草酸镁注射液、多烯磷脂酰胆碱胶囊)、抗病毒（国产 ETV）治疗。治疗 7 天后，乙肝 DNA 未下降（HBV DNA 载量 3.86×105IU/ml），肝功能未见明显好转（前白蛋白 140 mg/L）。继续保肝、抗病毒（改用 TAF）、抗肿瘤治疗 7 天，复查乙肝 DNA（ 3.53×104IU/ml），肝功能（前白蛋白 159 mg/L），并于 2019-12-5 行肝左外叶切除术，手术顺利，并于 2019-12-12 出院。患者病理报告：（肝左外叶）肝细胞癌，粗梁型，III 级，MVI 分级 = M0，大结节型肝硬化。
三、 治疗体会
围手术期的肝癌患者抗病毒治疗有其特殊性，需要在短时间内，进行安全、强效的抗病毒，以减少术后肝炎相关并发症的发生。临床中有部分患者，因抗病毒时间较长，肿瘤进展，而失去最佳手术机会。目前乙肝肝炎活动的肝癌患者可选择的一线抗病毒药有 EVT、TDF、TAF。根据这个病例，我们可以看出对 ETV 不敏感的患者可改用 TAF，并取得良好效果。如果条件允许，可首选 TAF 作为肝癌患者的抗乙肝病毒药物。目前国际上指南推荐的一线抗病毒药物应选择强效、低耐药、安全的口服韦（韦立得®）于 2016 年 11 月 10 日，获得了美国 FDA 慢性乙型肝炎适应症的批准，并于 2020 年 1 月进入国家医保范围。该药具有其抗病毒疗效强，低耐药， ALT 复常率更高，骨肾安全性的特点。
