一、 病情介绍
患者，张某某，男性，36 岁，体重 98 kg，BMI 30 kg/m2，12 年诊断慢性乙型肝炎，非酒精性脂肪型肝炎，父亲因肝癌去世。患者自发现乙肝，无明显不适感， HBeAg 阳性，病毒定量检查 HBVDNA 水平为 106，肝功能指标 ALT 水平处于 60U/L。肝脏超声提示：肝脏弥漫性改变，脂肪肝，脾脏正常。肝功异常考虑有脂肪肝导致可能，建议肝穿，患者不接受，即安排门诊定期复查，动态观察，建议调整饮食结构，减轻体重，但既往 10 余年期间患者体重无明显下降，每半年至一年门诊复查一次，肝功始终 50-80U/L 之间波动。
现病史：2019 年 4 月 26 日复查肝功 ALT 正常，GGT 61U/L, HBV DNA 7.72E+06 IU/mL，肝脏超声：肝脏弥漫性改变（不除外肝硬化）。肝脏硬度 7.6kpa。经了解患者自服降酶药两个月，嘱停用降酶药一个月后来院复查，5 月 26 日复查肝功 ALT72U/L，AST44U/L，考虑乙肝进展，且有肝癌家族史，建议口服丙酚替诺福韦抗病毒治疗。
治疗一个月后（6 月 28 日）肝功恢复正常，HBVDNA 1.16E+04IU/mL，治疗 5 个月（10 月 22 日）复查肝功仍正常，HBVDNA 1.93E+02IU/mL，肝脏硬度，6.1kpa，脂肪衰减 264dB/m，疗效良好，目前继续服药中。
二、 治疗体会
慢性乙型肝炎感染是我国慢性肝炎的首要原因，随着生活水平改善，饮食结构改变、锻炼运动减少，脂肪肝发病率在我国逐年上升，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝和乙型肝炎合并存在，肝纤维化的发生率增高，进展较快，肝脂肪变可影响慢乙肝患者抗病毒治疗的效果。同时慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝炎患者在出现肝功异常时，是乙肝导致还是脂肪性肝炎所致判断困难，如为脂肪肝引起应用抗乙肝病毒药物可能无效，应密切观察，定期随访，在体重下降，脂肪肝改善后观察肝功是否好转。该患者 10 余年间体重始终未降，肝功及超声均无明显变化，故一直未应用抗病毒药物，仅定期检查，今年 4 月彩超提示有肝硬化表现，肝脏硬度值升高，考虑乙肝进展, 并且有肝癌家族史，予选用指南推荐的一线强效 0 耐药且国际文献提示 HCC 发病率更低的丙酚替诺福韦，在抗病毒治疗后肝功一个月即恢复正常，病毒量亦明显下降，提示丙酚替诺福韦用于慢性乙型肝炎合并脂肪肝的患者具有理想疗效。（文中使用国产达安试剂，下限 100IU/ml)
