抗病毒效果强，安全性好，TDF 经治转换 TAF 丙酚替诺福韦一例

一、病例介绍

患者吕某，女，28 岁，主因「发现乙肝 6 年，间断乏力纳差 5 年」来院就诊。

患者 6 年前因生育发现乙肝携带，肝功能正常，无不适主诉。5 年前（2014 年 5 月）出现乏力、纳差，化验 ALT 420U/L  AST 346U/L  TBIL 19.7umol/L，乙肝 HBsAg>250IU/ml，HBeAg 1355.95S/CO，HBcAb 16.01S/CO。HBV DNA 2.28*10⁷IU/ml（罗氏 HBVDNA<20IU/ML)

诊断：病毒性肝炎  乙型  慢性

二、治疗过程

1、给予保肝、降酶药物治疗及聚乙二醇干扰素α-2b 50 μg 每周一次皮下注射抗病毒治疗。肝功能好转出院，应用干扰素治疗 12 周（2014 年 8 月）复查 HBV DNA 3.65*10^6IU/ml（罗氏 HBVDNA<20IU/ML)， 24 周（2014 年 10 月）复查 HBV DNA 1.48*10⁶IU/ml ，干扰素治疗效果欠佳，遂停用干扰素治疗。

2、此后患者反复肝功能异常，2015 年 3 月复查 HBV DNA 5.21*10⁸IU/ml，患者有再次生育需求，遂开始服用替比夫定片 600 mg/日抗病毒治疗，2015 年 6 月复查 HBV DNA < 100 IU/ml，肝功能正常；2015 年 9 月（超敏）HBV DNA < 20 IU/ml，肝功能正常，此后规律服用替比夫定片治疗，定期复查。

3、2019 年 1 月复查（超敏）HBV DNA2.13*10⁴IU/ml，考虑患者出现病毒学反弹，换用 TDF300 mg qd 抗病毒治疗，期间 HBV DNA 下降至< 100 IU/ml。  但是患者服药期间出现明显消化道症状：恶心、呕吐、胃部不适，服药后症状明显，于外院消化科行胃镜检查未发现异常，曾自行停药 2 天症状缓解。2019 年 3 月调整抗病毒药物为富马酸丙酚替诺福韦 25 mg qd 口服，患者未再出现消化道症状，2019 年 5 月（超敏）HBV DNA < 20 IU/ml，肝功能正常。

三、专家点评

1、本病例特点：

（1）该患者出现了反复肝功能异常，后期出现了病毒学反弹

（2）在抗病毒过程中，应用了多种药物，如替比夫定，TDF 以及 TAF 丙酚替诺福韦。患者在服用 TDF 以后，出现了明显的恶心、呕吐及胃部不适这样的消化道症状。

2、对病例的思考

(1) 患者服用替比夫定出现病毒学突破，换用 TDF 治疗后，虽然抗病毒效果良好，但出现明显消化道症状，该副作用在临床上少见。后来将抗病毒药物换为富马酸丙酚替诺福韦，抗病毒作用更强，达到 HBV DNA < 20 IU/ml。考虑到原因，主要是因为  丙酚替诺福韦可靶向肝脏细胞（肝细胞可高效摄取 65% 的 TAF 丙酚替诺福韦），肝细胞内的 TFV 浓度大幅度提高，只需要 25 mg 的 丙酚替诺福韦，就能达到不劣于 300 mg 的 TDF 疗效。

(2) 临床中对于 TDF 治疗所导致的副作用，更倾向于关注肾脏、骨骼损害。有文献分析指出，在替诺福韦酯长期治疗过程中，2.2% 的患者发生血肌酐较基线升高 ≥ 0.5 mg/dl，1% 的患者发生肌酐清除率低于 50 ml/min.1.73m2，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。相比之下，丙酚替诺福韦的血浆浓度低，副作用小，对肾、骨影响小。也正是其靶向性及入胞才水解的特性，使得丙酚替诺福韦在血浆中稳定性高且浓度低，血液中暴露的 TFV 经由循环进入肾小管的量也因此大幅度降低，因此提高了丙酚替诺福韦的肾脏安全性，也大大降低了基于肾小管损害而发生的骨密度降低的风险。

除了骨肾方面的风险以外，消化道副作用往往较轻而容易被忽略。本案例的患者出现明显消化道症状，在结合病史、完善胃镜检查后，排除器质性病变后，及时调整药物，改善患者服药经历。

(3) 综合前面的论述， 富马酸丙酚替诺福韦不仅仅骨骼和肾脏安全性更优，其他副作用更少，是患者的安心首选。