一、病例介绍
患者李某，男性，44 岁，主因「发现乙肝表面抗原阳性 30 年余」于 2019 年 6 月 4 日入院。患者 30 余年前体检发现乙肝表面抗原阳性，病毒定量不详，肝功正常，未予治疗。此后间断复查肝功能，ALT 波动于 40-50U/L 之间，未予特殊治疗。10 天前于当地医院复查，肝功 ALT 30U/L，AST 41U/L，TBIL 13.5umol/L，DBIL 2.4umol/L，ALB 43.08 g/L，GLO 28 g/L，GGT 74U/L，ALP105U/L，乙肝病毒定量 1.57E+6 IU/ml（高敏罗氏）。腹部彩超提示肝区回声增粗。2019 年 6 月我院门诊复查，肝功 ALT 31.4U/L，AST 27.7U/L，TBIL 11.3umol/L，，HBV DNA 基因分型 C 型，2019 年 6 月 4 日腹部彩超：肝弥漫性病变，肝囊肿，胆囊壁毛糙，双肾囊肿。肝脏弹性测定 10.1Kpa。既往体健，否认其他慢性病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。入院后查体： T36.5℃，P79 次/分，R20 次/分，BP120/80 mmHg。神志清，精神可，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。入院完善化验，血常规正常，肾功能及凝血无异常，HBsAg 定量 1580.59 IU/ml，HBeAg 8.88 S/CO。患者无肝穿禁忌症，完善肝穿病理提示 G2S2（图 1）。
图 1 患者肝穿病理结果（G2S2）
诊断慢性乙型肝炎明确，开始富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗。患者抗病毒治疗过程中无明显不适，于 2019 年 9 月复查，肝功正常， HBV DNA 定量为 9.6E+2 IU/ml（高敏罗氏）。2019 年 12 月复查肝功能正常，HBsAg 1695.80 IU/ml，HBeAg 4.67 S/CO，HBV DNA 未检测到。腹部彩超：肝弥漫性病变，肝囊肿，胆囊壁毛糙，双肾囊肿。肝硬度 7.3 Kpa。
二、临床诊治思路
患者为青年男性，HBsAg 阳性 30 余年，否认乙肝家族史，起病以来无明显症状，多次复查肝功能正常或轻度异常，查体无明显阳性体征，单纯从肝功能判断，患者尚未达到抗病毒治疗标准，因此对于该患者是否抗病毒治疗应取决于腹部影像学检查，患者腹部彩超提示肝弥漫性病变，肝脏弹性测定 10.1Kpa，考虑患者存在明显肝纤维化，诊断「慢性乙型肝炎」明确，满足抗病毒治疗适应症，与患者沟通后，患者同意接受有创检查，进一步完善肝穿，病理提示 G2S2。从抗病毒治疗药物的选择上，患者因工作原因，无法接受干扰素抗病毒，可以长期口服核苷酸药物，因此选择强效、高耐药，骨肾安全性更高的富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）治疗。抗病毒治疗 3 个月和 6 个月复查，患者 ALT 正常，HBV DNA 降至检测下限以下，肝硬度减轻，抗病毒治疗应答好。
三、专家点评
本例病例特点为 HBV 病史长，但因为肝功能长期正常或轻度异常，从生化学指标未达到指南抗病毒治疗所建议的 ALT 2 倍以上，因此既往未接受抗病毒治疗。但结合腹部彩超及肝脏弹性测定，患者有明确的肝纤维化，因此，为明确患者肝纤维化程度，建议患者肝穿检查，最后病理结果也证实该患者肝纤维化程度达到抗病毒治疗标准。对于部分长期肝功能正常的患者，应同时注意复查腹部超声及肝脏弹性测定，必要时完善肝穿检查，明确患者肝脏炎症及纤维化程度，以免延误病情。
对于抗病毒治疗药物的选择，本例患者为青年男性，一般情况好，可选择干扰素或口服核苷酸类药物治疗。但患者因工作原因，无法接受干扰素治疗，因此选择口服药物。现国际国内指南均推荐 ETV、TDF 和 TAF 丙酚替诺福韦作为一线抗病毒治疗药物，TAF 丙酚替诺福韦是替诺福韦靶向前体药物，具有更好的血浆稳定性，TAF 丙酚替诺福韦强效病毒抑制，根据上市全球 III 期临床试验得知，在 e 抗原阴性患者中，在第 4 周/24 周/48 周，病毒分别下降 2.81 个 log/4.13 个 log/4.31 个 log；在 e 抗原阳性患者中，第 4 周/24 周/48 周病毒分别下降 2.88 个 log/5.26 个 log/5.75 个 log。同时 144 周数据显示「0」耐药。TAF 丙酚替诺福韦可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，对肾脏、骨骼、钙磷代谢的影响较小，安全性高，因此在综合比较后选择 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒治疗。后续的复查结果显示患者 HBV DNA 迅速转阴，肝脏纤维化程度好转。因此, 对于慢性乙型肝炎初治患者，可以推荐 TAF 丙酚替诺福韦治疗。
