一、病例介绍
患者张某某，男性，51 岁，因「体检发现乙肝阳性 2 年」2018-10-12 来奉化区人民医院医共体总院感染科门诊就诊。既往辅助检查：乙肝三系：大三阳，HBV-DNA 7.32*106IU/ml（罗氏 cobas，15 IU/ml，下同），抗 HCV(-)，血小板 70-100*109/L。患者血常规血小板降低，肝功能、AFP 均正常。腹部磁共振提示：肝硬化、脾大。肝胆胰脾 B 超示：脂肪肝，肝脏质地不均，肝内实性病灶。家族史：其父、兄长因肝癌去世。既往史及个人史：无手术、输血史，无饮酒、吸烟史。
二、临床诊治过程
患者中年男性，乙肝大三阳，HBVDNA（+），磁共振提示肝硬化、脾大、血小板降低，结合病史、查体、辅助检查诊断为：乙肝肝硬化，脂肪肝。有抗病毒治疗指征，2018-7-12 建议开始口服国产恩替卡韦甘培青胶囊 0.5 mg qd 口服抗病毒治疗。2018-12-16 复查 肝功正常，血小板 95*109/L；HBV-DNA 1.07*102IU/ml。继续恩替卡韦甘培青胶囊抗病毒治疗。2019-3-21 复查 肝功正常；HBV-DNA 0.21*102IU/ml。继续口服恩替卡韦甘培青胶囊抗病毒治疗。2019-6-7 复查 肝功正常；乙肝三系：乙肝表面抗原 >250 IU/ml，乙肝 e 抗原（+），乙肝核心抗体（+）。 HBV-DNA 0.17*102IU/ml，血小板 98*109/L。患者恩替卡韦甘培青胶囊抗病毒治疗 11 月，期间 HBV-DNA 呈下降趋势，但仍未转阴，建议患者换用 TAF 抗病毒。2019-7-18 与患者再次沟通后，患者同意换用 TAF 抗病毒治疗。 2019-9-14 复查 HBV-DNA <15 IU/ml。继续口服 TAF 抗病毒。2019-11-30 门诊复查 肝功正常，血小板 135*109/L；HBV-DNA <15 IU/ml。继续口服 TAF 抗病毒。2020-1-24 复查 肝肾功能、AFP、血常规均正常。乙肝三系：乙肝表面抗原 >250 IU/ml，乙肝 e 抗原（+），乙肝核心抗体（+）。 HBV-DNA <15 IU/ml。肝胆脾胰 B 超示：慢性肝病声像图改变，肝内结节样稍高回声。胆脾胰未见明显异常。患者换用 TAF 7 月，血常规、肝肾功能、AFP、HBV-DNA 均正常。
三、治疗体会
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）目前适用的人群包括: 慢性乙型肝炎初治患者; 既往核苷类药物单药耐药或应答不佳的患者; 正在使用核苷 (酸) 类似物联合治疗的患者; 使用 TDF 出现肾损伤或者骨密度降低的患者。本例患者换用 TAF 原因为 ETV 治疗后应答不佳。患者换用 TAF 1 月后 HBV-DNA 降至 <15 IU/ml，疗效明显。肝硬化和 HBV-DNA 是肝细胞癌（HCC）最强的风险预测因子，抗病毒治疗可以降低慢性乙型病毒性肝炎患者 HCC 的发生风险。有研究发现与应答不佳患者对比，持续病毒学应答患者 HCC 风险显著降低。本例患者有乙肝肝硬化，并且有肝癌家族史，HCC 发生风险较高，积极抗病毒控制 HBV-DNA 低于检测下限十分必要。研究表明富马酸替诺福韦二吡呋酯 (TDF) 较 ETV 降低 HCC 的发生风险更佳，TAF 治疗组较 TDF 治疗组具有更低的 HCC 发生率。综上，TAF 较 ETV 对长期维持病毒学应答及降低 HCC 发生风险的效果更佳。
