一、病例介绍
患者男性，52 岁，无业，生活情况尚可，无酗酒、抽烟等严重不良嗜好，患者约 3 年前于四川大学华西医院诊断为「乙肝肝硬化」，开始予以阿德福韦酯治疗 1 年，因患者前往多家医院治疗，先后分别换用恩替卡韦分散片 1 年、富马酸替诺福韦二吡呋酯片 1 年，后复查乙肝病毒阴性，遂自行停药，至今半年有余，后续治疗期间肝功、肾功情况不详。
2019-05-22 因出现无明显诱因全腹部胀满不适，下肢水肿，伴尿量减少（自诉每日尿量小于 500 ml）十余天，期间伴精神、食欲、睡眠不佳，前往我院门诊就诊，门诊以「肝硬化」收治入院。
入院后查体显示， P77 次/分，R20 次/分，BP118/62 mmHg，肝病病容，神情及精神尚可，皮肤巩膜可见轻度黄染，浅表淋巴结不大，未见肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿鸣音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部膨隆，腹软，全腹轻压痛伴反跳痛，肝脾未满意扪及，移浊（+-），肠鸣音 5-6 次/分，未闻及金属音及气过水声，双下肢中度凹陷性水肿，生理反射存在，病理征未引出。
生化检查显示：血常规 RBC3.91*10^12/L，HGB71 g/L，PLT120*10^9/L，HCT27.5%，MCH18.2pg，MCHC258 g/L，NEUT%84.7%，LYMPH%10.3%；肝功能：ALT59.0U/L，AST65.0U/L，TP57.80 g/L，ALB28.5 g/L，TBIL82.8umol/L，DBIL58.7umol/L；CHOL2.47 mmol/L；肾功：UREA17.28 mmol/L，CREA213 mmol/L，UA612umol/L；凝血功能：PT18.5sec，PT%54.00%，FIB0.77 g/L; 乙肝两对半（-+--+）；HBV-DNA：3.92E+04 IU/ml；电解质正常。
腹部 CT 示：1、肝硬化，脾大，门脉主干增粗，腹水、肠系膜肿胀；2、肝内多发囊肿，大者约 3.4 cm；肝内淋巴淤滞；3、门脉左支、主干、脾静脉、肠系膜上静脉内充盈缺损，考虑栓子形成；4、胆囊、胰腺未见异常；5、双肾多发囊肿，最大者约 1.6 cm；6、右侧胸腔积液。
初步诊断：慢性活动性乙型病毒性肝炎 肝硬化失代偿期 AKI
二、临床诊治过程
该患者中年男性，无其他慢病史，生活情况尚可，无严重不良生活嗜好，但有明确的乙肝肝硬化史，且有多种抗病毒药物用药经历及自行停药经历。入院后可明确诊断为已发展为乙肝肝硬化失代偿，且伴有急性肾功能损害。故选用富马酸丙酚替诺福韦，给予抗乙肝病毒治疗，同时给予复方二氯醋酸二乙丙胺护肝治疗，呋塞米+螺内酯利尿，哌拉西林舒巴坦抗细菌感染治疗等其他常规对症治疗。后约每 10 天给予血常规、肝功、肾功复查，结果显示如下：
2019-05-31：血常规显示：WBC 3.0×10^9/L，RBC 2.99×10^12/L，HGB 56 g/l，PLT 57×10^9/L，N% 64%。肝功能：ALT 22.0U/L，AST 23.0U/L，GGT 58.0U/L，ALP 73.0U/L，ALB 21.3 g/L，TB 64.9umol/L，DB 44.6umol/L，IB 20.3umol/L。肾功能显示：BUN 5.55 mmol/L，CREA 69umol/L，UA 194umol/L。
2019-06-10：血常规显示：WBC 2.1×10^9/L，RBC 3.61×10^12/L，HGB 77 g/l，PLT 71×10^9/L，N% 52.4%。肝功能显示：ALT 14.0U/L，AST 22.0U/L，GGT 52.0U/L，ALP 65.0U/L，ALB 26.5 g/L，TB 50.3umol/L，DB 34.3umol/L，IB 16.0umol/L。肾功能显示：BUN 6.02 mmol/L，CREA 69umol/L,UA 363umol/L。
2019-06-20：血常规显示：WBC 1.9×10^9/L，RBC 3.26×10^12/L，HGB 71 g/l，PLT 72×10^9/L，N% 72.5%。肝功能显示：ALT 15.0U/L，AST 28.0U/L，GGT 63.0U/L，ALP 65.0U/L，ALB 28 g/L，TB 30.2umol/L，DB 20.1umol/L，IB 10.1umol/L。肾功能显示：BUN 5.77 mmol/L，CREA 64umol/L，UA 481umol/L。
以上结果显示（如图 1、图 2），通过治疗，在较短时间内，患者肝功、肾功得到显著改善，并恢复至正常值，期间未出现其他严重不良反应，取得了良好的临床疗效。
HBV DNA 检测试剂厂家为金域公司，检测显现的数值是 500IU/ml。
图 1 肝功能变化
图 2 肾功能变化
三、总结
对于以上失代偿期肝硬化合并急性肾功能损害的患者，在以往的临床过程中，我们往往在选用抗病毒药物时很难选择，且剂量调整不好把控，而根据目前最新的欧肝及美肝指南提示 [1,2]，富马酸丙酚替诺福韦，除了具有与富马酸替诺福韦二吡呋酯同等的抗病毒效果以外（零耐药），尤其对于 eGFER 大于 15 的患者无需调整剂量，这一点对于急性肾功能损害患者的治疗尤为关键，因此这部分患者，随着治疗的介入，肾功会可能出现快速的改善，如果应用传统抗病毒药物，比如 ETV, TDF 等 [3，4]，需要根据 eGFR 水平及时调整药物剂量，在实际的临床过程中，可能很难把握。因此，富马酸丙酚替诺福韦的上市，对于我们临床医生，在保证疗效的前提下，提供了一个更为方便且安全的选择。且数据也显示，富马酸丙酚替诺福韦相对其他抗病毒药物，具有更高的 ALT 复常率，对于快速帮助患者恢复肝功，也能发挥一定作用 [5]。
因此，富马酸丙酚替诺福韦的上市，为我们提供了更好的临床选择，尤其对于肾功能不全的患者，是一个更优的选择，希望以往以上病例，可为各位临床医生提供一定借鉴。
参考文献：
1.EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.
2.Terrault, NA, et al. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance.
3. 恩替卡韦片说明书，2017.
4. 富马酸替诺福韦二吡呋酯片说明书，2015.
5. 富马酸丙酚替诺福韦片说明书，2018.
