一、病例介绍
患者高某，男，40 岁，主因「发现 HIV 阳性 3 年，肾功能异常 1 年」来诊。
此患者既往同性性行为史 5 年。高血压病史 4 年，服用硝苯地平控释片治疗，血压控制稳定。3 年前患者因同伴发现 HIV，遂来院检测确认为 HIV 感染，CD4+ 1244/ul、HIV 病毒载量 14580/ul；同时发现乙肝感染 HBsAg>250IU/ml HBeAg 614.3S/CO HBcAb 9.46S/CO，ALT 32U/L AST 23U/L TBIL 21.9umol/L，HBcAb IgM 阴性，HBV DNA 4.67*105IU/ml（罗氏高敏 HBVDNA<20IU/ML)。
二、治疗过程
鉴于患者同时 HIV 和 HBV 感染，于我院开始规律服用拉米夫定+富马酸替诺福韦二吡夫定+依非韦伦抗病毒治疗，半年后复查 CD4+ 1311/ul、HIV 病毒载量已达未检测到，HBV DNA ﹤20 IU/ml，定期监测肝肾功能。
2018 年 10 月发现肾功能异常 Cr 145.9 umol/L、eGFR 57 ml/min/1.73m2、尿 PRO 阴性，骨密度显示右侧髋关节、左侧股骨颈骨密度处于警戒值、左侧髋关节、右侧股骨颈骨密度低于正常值。停用富马酸替诺福韦二吡夫定，调整抗病毒药物为拉米夫定+富马酸丙酚替诺福韦酯+依非韦伦治疗。治疗 6 个月复查肾功能：Cr 86.9umol/L、eGFR 99.3 ml/min/1.73m2 恢复正常，尿常规正常。
三、对病例的思考
1、本病例特点：
（1）该患者为 HIV、HBV 共同感染者，且伴有高血压病史。
（2）在使用包含有富马酸替诺福韦二吡夫定的抗病毒治疗中，患者出现肾脏和骨骼损害。
(3) 指南指出对于 HIV 合并 HBV 患者，需要注意，肾功能不全患者：① 如肌酐清除率＜ ６０ ｍＬ /（ｍｉｎ·１． ７３ ｍ２体表面积），不能选择ＴＤＦ 或 调整ＴＤＦ 剂量；② 肌酐清除率＜ ５０ ｍＬ /（ｍｉｎ· １． ７３ ｍ２体表面积）而! ３０ ｍＬ /（ｍｉｎ·１． ７３ ｍ２体表 面积），可考虑选择包含ＴＡＦ ＋ ＦＴＣ（或ＬＡＭ）的方 案。
2、对病例的思考
（1）慢性乙型肝炎病毒感染是一种严重的慢性疾病，在患者诊治中需要关注肾功能及骨骼损害等危险因素。而导致 HBV 感染者肾脏损伤的风险因素有很多，像年龄增长、合并慢性疾病、HBV 感染以及药物毒性。
本案例中，富马酸替诺福韦二吡夫定在临床上可用来治疗乙肝或者艾滋病毒感染，均为一线抗病毒药物，在应用中，该药物导致肾脏损害和骨骼损害，而高血压为肾脏损伤高风险因素。研究显示高血压病使得慢性肾脏病（CKD）发生率增加了 3 倍，随着年龄增长，骨量减少和骨质疏松发生率也明显增加。
（2）考虑到 TDF 对患者的骨肾风险，换用了 TAF 丙酚替诺福韦。TAF 丙酚替诺福韦的临床三期研究提示：与使用 TDF 治疗的患者相比，使用 TAF 丙酚替诺福韦治疗的患者在肾功能及骨骼方面的获益具有优势。由于酰胺化物的存在，TAF 丙酚替诺福韦 在血浆半衰期延长，减少血中替诺福韦（TFV）浓度，直接靶向肝脏，不在肾小管细胞中蓄积，因而对肾脏的安全性更高。研究显示接受 TDF 的患者换为 TAF 丙酚替诺福韦 治疗后，eGFR、肾小管三项等肾脏安全性指标显著改善。
（3）该患者在发现肾脏损害和骨骼损害后及时换用了富马酸丙酚替诺福韦酯，使肾脏和骨骼损害得到缓解，实现了持续的 HIV 病毒的持续抑制。
