一、病例介绍
患者郭**，男，30 岁，干部职员，已婚，于 2018 年 4 月中旬劳累后发现尿色加深，就诊医院查体提示肝功异常，ALT>300IU/ml，未予重视及诊治，2018 年 5 月中旬复查肝功较前进展，ALT>800IU/ml，于地方医院门诊口服保肝药物治疗。2018 年 6 月底无明显诱因出现身目黄染，2018 年 7 月 1 日于地方医院检查肝功异常、HBsAg 阳性（具体不详），行超声检查：1. 甲状腺右叶囊实结节；2. 肝略大、弥漫性改变；3. 胆囊壁后，毛糙；4. 脾略大、脾略厚；于 2018 年 7 月 2 日就诊我院门诊并住院治疗，院内完善相关检查，明确诊断「1. 乙型肝炎肝硬化；2. 粒细胞减少症；3. 胆囊炎；4. 脂肪肝；5. 非萎缩性胃炎；6. 幽门螺旋杆菌感染」，给予保肝、降酶、退黄、支持、对症、恩替卡韦抗病毒等治疗，经治疗患者肝功恢复，病情平稳出院，院外继续规律用药治疗，偶有尿黄；10 月 19 日复查入院，化验肝功可，乙肝病毒核酸定量（罗氏 cobas)3.41X10^2IU/ml，院外坚持保肝、抗病毒治疗；2019 年 1 月 22 日再次就诊于我院，完善相关化验检查后，其慢性乙型病毒性肝炎明确，表面抗原滴度较低，患方有适用干扰素指征，评估后无应用干扰素禁忌，给予恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α-2a 抗病毒治疗；院外规律应用抗病毒药物，病情稳定；今为进一步诊治再次就诊我院，门诊以「慢性乙型病毒性肝炎活动型」收入我科。自发病以来，精神一般，食欲尚可，夜眠可，大小便未见异常；无鼻衄及牙龈出血，近 3 月内体重无明显减轻。
既往史：无
个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，未到疟疾、鼠疫等疫区，无明确血吸虫疫水接触史，偶少量饮酒，无吸烟史。
婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦，子女健康状况良好。
家族史：否认家族中其他传染病及遗传病史。
二、患者诊治过程及治疗思路
患者为求进一步诊治于 2019-07-17 入院，于 2019-07-23 出院，共住院 7 天。
入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎
入院化验检查：血小板 118.00×10^9/L、中性粒细胞百分比 36.82%↓、红细胞 4.94×10^12/L、白细胞 2.20×10^9/L↓、丙氨酸氨基转移酶 40U/L、直接胆红素 4.4umol/L、天冬氨酸氨基转移酶 40U/L、直接/总胆红素比值 0.35、碱性磷酸酶 110U/L、r-谷氨酰基转移酶 113U/L↑、总胆红素 12.4umol/L、活动度 121.6%、凝血酶原时间 10.7s、国际标准化比值 0.93、乙肝 e 抗体 (罗氏发光法)0.915COI、乙肝核心抗体 (罗氏发光法)0.007COI、乙肝表面抗原 (罗氏发光法)6061.00COI、乙肝表面抗原定量 1124.00IU/mL↑、β2 微球蛋白 1.51ug/ml↑、微量白蛋白 3 mg/L、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶 6.8U/L；乙肝病毒核酸定量（cobas)61.5IU/ml；甲戊肝、自身抗体、艾滋、梅毒均阴性。腹部超声：1、慢性肝损害（肝实质弥漫性损害结合临床）；2、中度脂肪肝；胸片：双肺未见明确病变。肝脏硬度值 (Stiffness) ： 11.4Kpa；正常范围心电图；腹部核磁：1. 肝实质弥漫性损害表现，脂肪肝，脾大；与 2018-10-26MR 比较，变化不大，建议定期复查（3 个月）。 2. 肝右叶小囊肿。考虑患者应用恩替卡韦 1 年左右，干扰素应用 6 月余，现其病毒未实现阴转，乙肝表面抗原较前稍升高，目前评估应用干扰素效果欠佳，暂予停用；患者肾功尿中β2 微球蛋白 1.51ug/ml↑，考虑富马酸丙酚替诺福韦强效抑制病毒同时恢复肾功，故更换为丙酚替诺褔韦治疗。2019-07-23 日查房，患者未诉不适，化验检查：丙氨酸氨基转移酶 39U/L、直接胆红素 4.4umol/L、天冬氨酸氨基转移酶 40U/L、乙肝病毒核酸定量（罗氏 cobas)<20 IU/ml，未检测到，查体：面色如常，全身皮肤巩膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，肝掌阳性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，莫菲氏征阴性，脾肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分，不亢进。双下肢无水肿。患者病情平稳，要求出院，鉴于其生命体征平稳，给予办理出院手续。出院化验检查：肝功正常，临床疗效评价：好转。
检查项目 | 2018/10/19 （换用 TAF 前） | 2019/07/17 （换用 TAF 前 1 周查体） | 2019/7/23 （换用 TAF1 周后查体） |
HBV DNA 罗氏 cobas<20iu/ml) | 3.41X10^2IU/ml | 61.5IU/ml | <20IU/ml |
三、诊疗体会
患者应用恩替卡韦治疗 1 年左右，肝功基本恢复正常，联合干扰素应用 6 月余，其病毒未实现阴转，处于低水平复制状态，虽然病毒在 61.5IU/mL, 但考虑患者肝脏硬度值 11.4Kpa，伴有乙肝肝硬化，β2 微球蛋白 1.51ug/ml↑，可能在既往用药过程中出现肾脏损伤，兼顾选择富马酸丙酚替诺福韦进行治疗。在抗病毒治疗过程中，获得持续病毒学应答可显著控制肝硬化进展和降低ＨＣＣ发生，存在肝硬化的客观依据，不论ＡＬＴ和ＨＢｅＡｇ状态，只要可检测到ＨＢＶ ＤＮＡ，均应进行积极的抗病 毒治疗，同时建议 24 周进行随访检测，HBVDNA 如果能高敏检测关注病情变化会更好。TAF 丙酚替诺福韦作为指南推荐的一线治疗药物，治疗一周后，患者乙肝病毒核酸定量（罗氏 cobas)<20 IU/ml，说明富马酸丙酚替诺福韦对于恩替卡韦低水平复制患者有较快的抑制病毒的效果。同时对于 2019 年指南中推荐，对于乙肝患者治疗前和治疗中根据病情需要，检测血常规、血清肌酐水平、血磷水平、肾小管功能等，有资料显示尿β2-微球蛋白指标对慢性乙肝患者的早期肾损伤有警示作用，其水平异常或可早期提示临床医生及时调整口服抗病毒治疗方案。
