一、 病例介绍：
患者王某某，男，31 岁，于 2018 年 2 月出现食欲下降、乏力，查肝功能异常住院治疗。其时 ALT98IU/L,AST 50IU/L,ALB 43.2 g/L,TB 10.2μmol/L，乙肝表面抗原、乙肝 e 抗原、乙肝核心抗体阳性。有乙肝家族史。无烟酒嗜好。查体：生命体征平稳，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，心肺听诊无明显异常，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区轻微叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。HBV DNA 1.86E+6IU/ml（检测下限<20IU/ml, 厦门安普利生物工程有限公司）。腹部彩超提示肝区光点密集，胆脾未见异常。诊断为「慢性乙型病毒性肝炎」。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、输血史。考虑其处于免疫清除期，应用恩替卡韦抗病毒及保肝治疗。
该患者基线 HBV-DNA 水平在 6 次方水平，应用恩替卡韦后，HBV-DNA 滴度下降缓慢，5 个月 HBV-DNA 降至 3 次方后就维持在此水平，且伴有持续的 ALT 在正常值的两倍左右波动（治疗期间 ALT 检测值详见下图），根据现有资料显示，低水平乙肝病毒复制及 ALT 升高是肝癌发生的两个影响因素。于 2019 年 1 月更换 TAF 治疗。
二、 诊疗思路：
该患者基线 HBV-DNA 水平在 6 次方水平，应用恩替卡韦后， HBV-DNA 滴度下降缓慢，5 个月 HBV-DNA 降至 3 次方后就维持在此水平，且伴有持续的 ALT 在正常值的两倍左右波动，根据现有资料显示，低水平乙肝病毒复制及 ALT 升高是肝癌发生的两个影响因素。检测乙肝耐药基因无已知位点变异，换用 TAF 治疗后两个月，病毒载量降到 2 次方，维持在 2 次方水平半年，伴有 ALT 复常，换用 TAF 后近一年HBV-DNA 低于正常检测下线。
三、 病例心得：
a. 恩替卡韦应答不佳的患者会增加耐药及增加 98%HCC 发生风险。
b.TAF（富马酸丙酚替诺福韦）具有优于 ETV 的病毒抑制率，是国际指南（欧洲肝病指南）推荐的一线抗病毒药物。并且 TAF 具有靶向性，65% 的有效成分可以进入肝细胞发挥抗病毒作用，同时 ALT 复常率和骨、肾安全性均优。使用恩替卡韦抗病毒治疗，没有完全应答且伴有 ALT 不稳定的患者，换用 TAF 可能达到病毒的完全应答且 ALT 复常的机率更大，这和 TAF 的靶向肝细胞的特点有关，从而减少慢性乙肝及乙肝肝硬化的疾病进展，减少肝癌的发生。
c.TAF 为国谈医保产品， 月治疗费用 539.4 元，对于医保患者来说是可负担的，甚至对于经济条件尚可的普通患者来讲也是可以接受的，临床使用药物更应该注重药物疗效和安全性的平衡，给病人推荐最合适的治疗方案。
