一、病例介绍
患者黄 XX、男、38 岁。1989 年七岁小学入学体检发现患乙肝。1999 年在肝功能正常（病毒定量水平不详）的情况下服用拉米夫定，服用约一年后自行停药。停药后，每隔一年定期检查，期间病毒量波动在 6-7 次方，肝功能维持正常。到 2009 年初出现谷丙转氨酶轻度升高约（60u/L 左右），医生建议服用阿福伟德，服用约半年后，另一个医生建议联合拉米夫定治疗，两药联合治疗疗程 3 年余。到 2013 年婚后有生育要求，在医生建议下停用阿福韦德，随后亦自行停用拉米夫定。从 2014 起每一年复查乙肝病毒定量和肝功能，一直未见异常，也未服用药物。2018 年 12 月来我处就诊，检查 HBV DNA 2.49E6IU/L，肝硬度结果 11.8Kpa，为查明肝硬度升高原因，查血清铜蓝蛋白偏低，但 24 小时尿酮正常，基因检测 ATP7B 杂合突变（一般不致病），除给与补锌外，未予 D 青霉胺治疗。同时在超声引导下行肝组织活检术，病理结果 G3-4S3，鉴于乙肝病毒定量水平高，从 2018.12.28 开始服用富马酸丙酚替诺福韦治疗。经过 52 周治疗，肝肾功能结果维持正常，乙型肝炎病毒学指标明显改善，肝组织学检查改善明显 G1-2S2。亦未出现药物不良反应。
主要检查结果趋势图见下。
（罗氏，检测下限 20IU/ml，以下检测均使用同一试剂）
二、结果分析：
1. 患者为 E 抗原阳性转氨酶正常的慢乙肝患者，HBV DNA 水平保持较高水平复制。
2. 患者近五年肝功能持续保持正常状态，但肝脏组织学检查显示 G3-4S3，说明对于 HBV 感染者，生化学指标正常不能代表组织学亦正常。患者启动抗病毒治疗是基于组织学检查结果符合抗病毒治疗的指征。鉴于患者既往用过阿德福韦和拉米夫定，本次抗病毒治疗选择了富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。
3. 服用 TAF 抗病毒治疗后 12 周时 HBV DNA 水平快速下降，24 周时降至 20IU/ml 水平。
4. 服用 TAF 抗病毒治疗后 HBsAg 和 HBeAg 定量水平快速下降。目前用药 52 周 HBsAg 定量水平由 7665 IU/L 降至 1183 IU/L。HBeAg 定量水平由 36.25COI/L 降至 1.91COI/L。
5. 本例患者用药 52 周时复查了肝脏组织学，结果为 G1-2S2，提示 TAF 抗病毒治疗可显著改善慢乙肝患者肝脏组织的炎症和纤维化。
6. 在药物不良反应方面，服用 TAF 抗病毒治疗 52 周期间，患者的血清肌酐水平和骨密度均保持在保持在正常范围。
三、结论和提示：
从本例患者的治疗经过，可给予我们以下启示。
1、慢性乙肝生化学正常的患者，肝功能的正常与组织学变化并不存在一致性的关系。对于既往使用抗病毒药物后病情改善，停药后表现为生化学正常但病毒学反跳的患者，尤其要注意组织学变化与生化学变化的不一致性。
2、对于既往用过阿德福韦和拉米夫定治疗，停药后病毒学或并有生化学反跳的患者可以选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）再次抗病毒治疗。
3、本例患者使用 TAF 抗病毒治疗仅 24 周的时间 HBV DNA 定量水平降至 20 IU/L 以下，说明 TAF 具有强力的抑制 HBV DNA 复制的能力。
4、患者服用 TAF 抗病毒治疗 52 周后 HBsAg 定量水平由 7665 IU/L 降至 1183 IU/L，HBeAg 定量水平由 36.25COI/L 降至 1.91COI/L。说明 TAF 在降低 HBsAg、HBeAg 方面亦具有优势。
5、患者用药 52 周时肝脏组织学结果为 G1-2S2，较基线 G3-4S3 有显著改善，说明 TAF 抗病毒治疗可显著改善慢乙肝患者肝组织的炎症和纤维化。
6、TAF 抗病毒治疗具有良好的安全性。
