一、病例介绍
主诉：患者男性，49 岁，因「发现 HBsAg 阳性 10 余年，乏力、尿黄 10 天」于 2015 年 2 月入院。
现病史：10 余年前患者查乙肝五项示 HBsAg 阳性，HBeAg 阳性以及抗 HBc 阳性，当时肝功正常，后定期复查肝功及彩超未见异常。2012 年 7 月患者出现腹胀、乏力，于外院查肝功 ALT275U/L,AST91U/L，HBV DNA 4.7×107IU/mL，给予拉米夫定抗病毒治疗，6 个月后复查病毒载量低于检测下限，2013 年 8 月查病毒复制反弹至 2.44×107IU/mL，耐药检测提示拉米夫定耐药，给予联合阿德福韦酯治疗，2014 年 10 月患者查肝功正常，病毒低于检测下限，自行停药。本次入院前 10 天出现乏力、尿黄，于我院门诊查肝功 ALT936U/L,AST366U/L，HBV DNA >5×107IU/mL，住院治疗。
个人史：无烟酒等嗜好。
家族史：否认乙肝家族史
入院查体：神志清, 精神可，全身皮肤未见黄染，无出血点、肝掌，未见蜘蛛痣。巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢（-）。双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：WBC 5.40×109/L，HB148 g/L，PLT 220×109/L
尿常规：未见异常（PRO 阴性、BLD 阴性）
肾功：CREA 69μmol/L 血糖 4.9mol/L
凝血常规：PTA 85%
AFP：4.03ng/mL
乙肝五项：HBsAg 4556 IU/mL↑，HBeAg 4.38COI，抗 HBc 0.008COI
肝胆胰脾超声：未见异常
入院诊断：慢性乙型肝炎
治疗经过：入院后给予保肝、降酶治疗，再次给予抗病毒治疗，方案为恩替卡韦 0.5 mg/d 联合阿德福韦酯 30 mg/d，患者 1 月后复查 HBV-DNA 低于检测下限（＜500IU。
随访经过：
患者自 2015 年 4 月始，每三月随访 HBV-DNA，均低于检测下限（＜500IU。
患者自 2018 年 4 月查肾功异常，CREA 128μmol/L，尿蛋白（＋＋），就诊于我院肾内科，行肾穿刺考虑为乙肝相关性肾炎，给予护肾治疗无好转，尿蛋白持续（＋＋），CREA 波动在 120-140μmol/L 之间，2019 年 5 月复查肾功 CREA 137μmol/L，尿蛋白（＋＋）。
于 2019 年 5 月调整治疗方案，将抗病毒药物更换为丙酚替诺福韦 25 mg/d。
2019 年 8 月复查肝功正常，HBV-DNA 低于检测下限，肾功 CREA 108μmol/L，尿蛋白（＋）；
2019 年 11 月复查肝功正常，HBV-DNA 低于检测下限，肾功 CREA 102μmol/L，尿蛋白（＋）。
二、病例分析
《慢性乙型肝炎防治指南（2019 版）》建议初治乙肝患者应首选强效低耐药药物（ETV、TDF、TAF）治疗，正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险 ［１］。在疗效及耐药已不是主要问题的当下，长期用药的安全性更加值得关注。
慢性乙型肝炎患者可同时存在高血压、糖尿病、慢性肾病等疾病，即使初始无合并疾病，随着年龄增长，合并以上疾病的风险也在不断增加 ［2］。因此对慢乙肝患者启动抗病毒治疗时，需优先考虑长期用药的安全性，TAF 相较于 TDF，在强效抑制病毒的同时 ［3-6］，安全性更高，对肾功能和骨密度的影响更小。［7］
本例患者初始选择拉米夫定治疗，1 年后发生耐药，联合应用阿德福韦酯，病毒再次抑制后患者选择自行停药，4 个月后病毒反弹，此次给患者选择的方案为恩替卡韦联合阿德福韦酯，病毒虽然很快得到抑制，但患者 3 年后因乙肝相关性肾炎出现肾功异常，这时面临治疗方案再次调整，由于 TDF 可导致肾功能损伤及骨骼损伤 ［7］，5 大指南将伴有肾病和/或有肾病风险的患者作为特别关注的人群，单独给出治疗方案的建议和指导 ［１,8-11］, 可选择药物只有 TAF，长期用药对肾脏的安全性应放在首位，在所有抗乙肝病毒药物中仅韦立得®（丙酚替诺福韦片）在肾功能不全的患者不需要调整剂量 ［12-17］, 事实证明选择 TAF 后，不仅病毒抑制良好，肾功能也得到一定程度的改善。［18-22］
参考文献：
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5.Chan HL, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 185-195.Supplementary appendix http://dx.doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30024-3.
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7.Chan , et al. AASLD 2018. poster : 381.
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13. 富马酸替诺福韦二吡呋酯片说明书，2015.
14. 富马酸丙酚替诺福韦片说明书，2018.
15. 拉米夫定片说明书，2017.
16. 阿德福韦酯片说明书，2014.
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18.Seto, AASLD 2018, 0404
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20.Janssen H, et al. AASLD 2019. 483
21.Lim, YS. et al. AASLD 2019, 501
22.Maria Buri, et al. AASLD 2019. poster 0476
