一、病例介绍
患者男，56 岁，职工。其父亲有乙肝，肝硬化病史。患者于 2015 年就诊化验乙肝五项：HBsAg+，HBeAb(+)、HBcAb(+)，HBV DNA 5.35x105IU/mL（国产检测），脾略大，肝功能：ALT62U/L、 AST54U/L 、GGT80U/L，其余均正常，肾功能正常。患者无其他症状，未进行过抗病毒治疗，口服甘利欣保肝降酶治疗。2016 年 6 月化验肝功能转氨酶轻度升高，脾略大，HBV DNA 1.2x105IU/mL. 开始口服恩替卡韦 0.5 mg 进行治疗。口服恩替卡韦 3 个月，6 个月，1 年时复查肝功能，转氨酶未降至正常，且 HBV DNA 2.0x102-3IU/mL 左右（医院内国产检测试剂，检测下线<500iu），当时没有条件进行高灵敏检测。在 2017 年 1 月开始家用阿德福韦酯 10 mg，每天一次口服，加用阿德福韦酯 3 个月后转氨酶正常，HBV DNA<2.0x102IU/mL，肾功能正常，血钙，血磷正常，后一直恩替卡韦联合阿德福韦酯联用治疗。2019 年 1 月复查，血磷血钙均低于正常，肾功能正常，出现潜血，并出现肝区域及腰疼，双下肢疼痛，定期复查，观察情况。2019 年 4 月考虑相关损害与长期服用 ADF 有关，同时患者既往使用恩替卡韦应答不加且一直在用，所以与患者沟通后，建议使用丙酚替诺福韦 TAF，半年后，2019 年 6 月复查肝功能示 ALT 20，AST 18，GGT 26，HBVDNA<20IU/mL（外送罗氏检测，<20iu），取得较好的疗效。
二、诊疗体会
患者有乙肝家族史，之前未做过相关检查和治疗，就诊时 HBV DNA 5.35x105IU/mL，脾大，口服甘利欣保肝降酶治疗，立即使用恩替卡韦治疗，后检查 HBV DNA 可测，肝功能轻度升高，后加用 ADF，HBV DNA 不可测，其他功能正常，但是长期使用 ADF 出现血磷血钙低于正常，并出现骨损害的症状，长期使用 ADF 可能出现肾小管损伤和骨损害，所以与患者沟通使用丙酚替诺福韦 TAF 来进行治疗，减少不良反应的发生。TAF 丙酚替诺福韦时新一代替诺福韦德前体药物，从 TAF 丙酚替诺福韦的作用机制上来看 TAF 丙酚替诺福韦靶向肝脏，强效直达，预磷酸化和磷酰胺酯前药结构大幅度提升了 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒疗效，磷酰胺酯前药结构大幅度的提升了 TAF 丙酚替诺福韦主动转运和被动扩散而靶向进入肝细胞的能力。预磷酸化，使得 TAF 丙酚替诺福韦进入细胞后，快速活化成有效成分 TFV-DP，所以 TAF 丙酚替诺福韦 25 mg 能快速强效的效抑制病毒复制。而且 TAF 丙酚替诺福韦半衰期更长，更多能够进入肝细胞，相比 TDF 全身血浆暴露减少 90%，大幅度的提高了骨肾安全性。美肝和欧肝指南一致推荐 TAF 丙酚替诺福韦的强效，零耐药，更好的骨肾安全性。本例患者换用 TAF 丙酚替诺福韦原因为 ETV 治疗后应答不佳，且 ETV 联合 ADF 后患者出现不良反应，长期应用不利于患者的治疗，增加骨肾风险。患者换用 TAF 丙酚替诺福韦后 HBV-DNA 低于检测下线，疗效明显。患者有乙肝家族史，如果发展成肝硬化，HCC 风险很高，积极抗病毒控制 HBV-DNA 低于检测下限十分必要。2019 年中国乙肝指南也指出，对于：对于血清ＨＢＶＤＮＡ阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和ＨＢｓＡｇ阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗。同时每 24 周进行随访，尽可能选用 HBVDNA 高敏检测，病毒越低越好，预防疾病进展风险。研究表明富马酸替诺福韦二吡呋酯 (TDF) 较 ETV 降低 HCC 的发生风险更佳，TAF 丙酚替诺福韦治疗组较 TDF 治疗组具有更低的 HCC 发生率。综上，使用 TAF 丙酚替诺福韦可以改善患者的骨骼指标，保护肾功能，在强效持续降病毒的同时，获得骨肾安全性的改善，长期看来，降低 HCC 的发生。
