一、 病例介绍：
李某某，男，52 岁，门诊患者。既往无高血压、糖尿病病史。
2005 年查体发现肝功异常，病毒升高，给予拉米夫定抗病毒治疗，后效果不佳，改为联合阿德福韦酯抗病毒。病毒低于检测下限（＜500IU/ML）
2012 年查 HBV-DNA 定量 2.56×10^3copy/ml，遂改为恩替卡韦联合阿德福韦酯抗病毒。期间查 HBV-DNA 定量＜500IU/ML。
2017 年查尿肾功尿β2 微球蛋白＞6.95nmg/l，尿白蛋白 77.8 mg/L，考虑存在肾损伤，故停用阿德福韦酯，改为恩替卡韦联合干扰素抗病毒。停用阿德福韦酯后，肾功渐好转，HBV-DNA 定量升高，（HBV-DNA 定量 1.9×10^2IU/ml）。
2018 年 11 月份查尿肾功完全正常，尿素氮、肌酐均正常。但 HBV-DNA 定量 4.35×10^4IU/ml，测耐药，204 位点存在突变，对拉米夫定、替比夫定耐药，对恩替卡韦敏感性下降。对阿德福韦酯、替诺福韦敏感. 由于阿德福韦酯之前在使用过程中出现肾损伤。此时最佳方案是选用 TAF，基于 TAF 未上市，考虑到病毒敏感性，退而求其次选择替诺福韦酯治疗。
应用替诺福韦酯 4 月余后于 2019 年 4 月份患者再次出现β2 微球蛋白＞6.95nmg/l，尿白蛋白 40 mg/L，HBV-DNA 定量 TND，考虑再次出现肾损伤，故给予调整抗病毒药物为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。
2019 年 7 月份查肝功正常，肾功、尿肾功、均正常，高精测 HBV-DNA＜20IU/ML。目前一直规律服用富马酸丙酚替诺福韦抗病毒。
二、临床诊治思维过程：
患者病史复杂，起始应用拉米夫定抗病毒，效果不佳，故给予当时唯一可行的治疗方案双贺联合（贺普丁+贺维力），后病毒出现反复。
因为当时尚无替诺福韦酯，故只能选择阿德福韦酯与恩替卡韦的联合。期间出现了尿肾功的异常，停用阿德福韦酯后改为恩替卡韦联合干扰素抗病毒，尿肾功逐渐恢复正常。间接证明了阿德福韦酯的肾损伤。
但是应用恩替卡韦联合干扰素效果不佳，病毒量逐渐上升，通过耐药检测位点验证了恩替卡韦敏感性下降，还会增加耐药风险。当时病人最佳选择是 TAF。基于 TAF 未上市。考虑 HBVDNA 控制是首要目标，故再次给予替诺福韦酯单药抗病毒。用药过程中 HBVDNA＜500IU/ML，但再次出现肾损伤，故跟患者进行沟通，调整最佳抗病毒治疗方案为 TAF，使用 TAF3 个月随访后 HBVDNA＜20IU/ML，肾功恢复正常，患者获得了较为满意的效果。
三、治疗体会：
对于慢乙肝经治患者尤其存在 LAM/ADV 耐药，ETV 敏感性降低的患者，更为强效的 0 耐药药物是首选。TAF 被国内外指南推荐为一线首选。主要基于 TAF 强效和安全性。从 TAF 作用机制上来看，TAF 靶向肝脏，强效直达，预磷酸化和磷酰氨酯前药结构大幅提升了 TAF 主动转运和被动扩散而靶向进入肝细胞的能力。预磷酸化，使得 TAF 进入细胞后，快速活化成有效成份 TFV-DP，TAF25 mg 能快速强效抑制病毒复制，优于 ETV。
从安全性来看：TAF 由于前提药物的修饰结构与 TDF 不同，在血液中的半衰期更长，更好的血浆稳定性，不在血液循环中水解，进入肾小管的 TFV 较少，从而对肾小管的损伤更小。肾脏安全性更高。从患者随访肾小管指标变化也证实了这一点。
从这个病例可以看到 TAF 无论在疗效还是安全性上是慢乙肝患者的优选治疗方案。
