一、 病例介绍
患者张某某，女，38 岁，于 2015 年 12 月因甲状腺结节去某医院检查，发现乙肝表面抗原阳性，2015 年 12 月 18 日来我院就诊，有家族病史，其父亲是乙肝患者，经检查患者血常规正常，肾功能正常，eGFR 为 122 ml/min，肝功正常，肝彩超正常，甲胎蛋白正常，ALT 6.2U/L,AST 22U/L,AFP 2.9ng/ml，病毒为 1.0E+8（国产检测），是一个大三阳的患者，鉴于表面抗原阳性，e 抗原阳性和核心抗体阳性的状态，患者处于免疫耐受期，不需要抗病毒治疗，因此未给与治疗，要求患者半年复查一次，此后间断复查肝功能都正常，ALT 波动在正常范围内，未给与特殊治疗。2017 年 4 月 18 日，患者感觉恶心乏力，到医院就诊，肝功 ALT 447U/L,AST 629U/L,AFP 15ng/ml，肾功能正常，eGFR 为 120 ml/min，HBVDNA 为 3.06E＋7IU/ML，诊断为 CHB 活动期，给与国产 ETV 抗病毒治疗，半年后，病毒国产试剂已检测不到，之后病情一直比较稳定。2018 年 3 月，患者门诊咨询备孕事宜，经沟通过后换用 TDF(富马酸替诺福韦二吡呋酯) 进行治疗，三个月后复查，使用国产试剂依旧检测不到病毒，之后三个月换用进口试剂检测，HBVDNA 小于 20IU/ML, 但换用 TDF 治疗后，患者主诉肌肉酸痛，因当时没有更好的药物可供选择，加之患者备孕需求，只能维持 TDF 进行治疗，定期检测其肾功能，肝功能。
2019 年 3 月，患者的肝功正常。ALT 36U/LASP26U/L, ALP60U/L, GGT11.1U/L, ALB45 g/L, GLO35 g/L, TBIL11.2umol/L, DBIL2.8umol/L, AFP3.9ng/ml，HBVDNA 进口试剂依旧检测不到，但患者的肾功指标较之前有所变化，eGFR 为 95 ml/min，肌酐 56umol/L 尿素氮 7.89 mmol/L，且检查发现血磷 PHOS0.84 mmol/L，低于正常水平，加之患者一直都有肌肉酸痛的问题，TDF 的骨肾风险，遂与患者沟通换用最新抗乙肝病毒的药物, 即：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗，且 TAF 丙酚替诺福韦药物也可及，每日一次，每次一片 25 mg 进行治疗。经由富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗后，患者在抗病毒治疗过程中，肌肉酸痛症状消失，肝功能，肾功能也都恢复了正常水平，尤其是 ALT10.6U/L，eGFR119 ml/min 且 HBVDNA 经由进口试剂检测，病毒均检测不到。
二、 临床诊治思路
患者张某某为育龄期女性，且父亲有乙肝，抗病毒治疗需要考虑到孕妇及未来胎儿的骨骼发育的影响，加之患者的血磷出现低于正常水平，而恩替卡韦是非生殖推荐用药，同时 TDF 的骨肾风险也必须考虑其中，因此选择一种既有效又安全的药物是重中之重，而富马酸丙酚替诺福韦（TAF），是最新上市的抗乙肝病毒的药物，不仅疗效好，安全性更佳，因此此类患者抗病毒用药最优选择。
三、 临床引发思考
1，慢型乙型肝炎的患者是需要长期服用抗病毒药物治疗的，而疾病本身就是导致肾功能损伤的因素之一，因此需要更加重视药物的选择，而近年来慢乙肝患者肾损伤，导致钙磷流失进而发生骨质疏松的患者也越来越多，这和慢性乙型肝炎的患者老龄化趋势也分不开，因此也越来越受到临床工作者的关注。因此如果能够早期识别高危患者，减少慢乙肝患者的骨肾风险就显得尤为重要。临床检测肾小管损伤的敏感性指标视黄醇结合蛋白和β2 微球蛋白我院还不能检查，这更加需要临床医生能够快速识别诊断。
2，本例患者由开始的免疫期到后来的国产 ETV 治疗，因备孕换用 TDF 治疗，但患者出现了肌肉酸痛，eGFR 也有所下降，血磷也低于正常值，而 TAF 丙酚替诺福韦作为最新的抗乙肝病毒的药物，是一种新型的替诺福韦前体药物，独有的磷酸铵脂前体药物修饰结构，使得血浆稳定性更好，同时使得 TAF 丙酚替诺福韦进入细胞后，可以快速活化成有效成分（TFV-DP），生物利用度更高，TAF 丙酚替诺福韦研发的目的就是人类科技的进步，追求卓越，解决 TDF 的骨肾风险问题，并有独特的靶向肝脏强效直达作用机制，和 TDF 一样有着快速降病毒的疗效，但相对于 TDF 来说有着更高的 ALT 复常率, 更优的骨肾安全，这些也在此患者身上得到很好的体现。TAF 丙酚替诺福韦作为国内外指南推荐的一线首选强效抗 CHB 治疗的药物，抗病毒作用强，骨肾安全性佳，ALT 复常率高，零耐药，是慢乙肝患者的首选药物，也期待随着 TAF 丙酚替诺福韦的医保准入，降价，能够惠及更多的慢乙肝患者。
