一、临床资料
患者 XXX，女，66 岁。2009 年发现患「乙型病毒性肝炎」，一直口服抗病毒药（阿德福韦酯，恩替卡韦），2018 年开始改用替诺福韦单药治疗。2019-4-08，因「腰部疼痛半年，加重 1 月」，以「腰痛待查」收入院。
入院症状：患者神清，精神一般，腰部疼痛，活动时疼痛尤甚，咳嗽喷嚏时疼痛加重，时伴有双下肢麻木，无乏力，翻身弯腰活动受限，行走困难，双膝、双踝关节疼痛，关节局部肿胀发不明显，关节活动度正常，无胸闷心慌、头晕头痛、腹痛腹泻等不适，纳可，二便调，夜寐欠安。PE：L3、L4、L5 及 S1 棘突旁、双膝、双踝关节压痛（+），双下肢支腿抬高试验（+-）°，双侧 4 字试验（+-），屈髋屈膝试验（+），骨盆挤压试验（-）。腰部肌肉紧张，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：2017-12 月外院查双膝 MR 提示：左膝关节退行性变，左膝关节内侧半月板后角 11°损伤，左侧股骨下端及胫骨平台外侧骨质水肿、渗出改变，考虑损伤可能性大；右侧膝关节退行性改变，伴关节面下骨损伤表现，右膝内侧半月板后角及外侧半月板前后角损伤。2018 年 10 月武汉市第四医院：双踝关节彩超：双侧踝关节腔积液并滑膜增厚；双侧下肢彩超：双下肢动静脉血管未见明显异常；双膝关节彩超：双侧膝关节腔积液并滑膜增厚。
二、治疗经过
入院后完善相关检查：风湿全套（免疫印迹法）（2019-4-9）、类风湿全套（2019-4-9）、女性肿瘤标志物全套（2019-4-9）β2 微球蛋白：3.322 mg/ml↑、尿液分析+尿沉渣（2019-4-9）尿蛋白+-g/L、糖化血红蛋白 Hbalc（2019-4-9）：糖化血红蛋白测定：6.3%↑、全血细胞计数+五分类，平均血小板体积：8.3fL↓、生化全套，谷丙转氨酶 34U/L、碱性磷酸酶：393U/L↑、球蛋白：33.2 g/L↑、肌酸激酶同工酶：62.4U/L↑、高密度脂蛋白：0.83nmol/L↓、相应 MR 检查结果如题所示：
治疗以活血化瘀、通络止痛为原则，辩证内服，给予鹿瓜多肽静滴强骨治疗，金乌骨通胶囊补肾强骨，活血止痛，依降钙素抗骨质疏松，醋酸钙胶囊补钙，五酯胶囊护肝，抗病毒（替诺福韦改为富马酸丙酚替诺福韦），结合针灸理疗等治疗后症状较前改善后出院；
2019-5-1，患者诉腰及双下肢疼痛较前好转，腰活动较前自如，双膝关节疼痛较前好转，颈部疼痛较前减轻。L3-S1 棘间无压痛，双臀周无压痛，双直腿抬高试验（-），双加强试验（-），双跟臀试验（-），双膝关节内外侧膝眼无压痛。C3-6 棘间无压痛，压顶试验（-），叩顶试验（-）。
2019-7-31，患者神清，精神好，饮食睡眠好，诉腰及双下肢疼痛较前明显好转，腰活动明显自如，双下肢麻木减轻。双膝关节疼痛减轻，双膝活动自如。L3-S1 棘间无压痛，双臀周无压痛，双直腿抬高试验（-），双加强试验（-），双跟臀试验（-），双膝关节内外侧膝眼无压痛。
2019-11-16，患者神清精、精神睡眠好、饮食二便正常。诉双膝关节疼痛较前明显好转，关节活动明显自如，腰部疼痛较前明显好转。双膝关节内外侧膝眼无压痛，关节不红、不肿，局部皮温正常，L3-S1 棘间无压痛，双臀周无压痛，双直腿抬高试验（-），双加强试验（-），双跟臀试验（-）。
2019-12-27，复诊，诉腰及双下肢疼痛较前明显好转，且较前能适当活动，相关生化学检验指标：HBV DNA<1000(copies)，ALT 19 U/L，AST 29 U/L，ALP121 U/L，肾功正常，骨密度测定：
腰椎 L2-L4 0.846 g/cm²、T 值评分-2.8；参考我国年轻成人 T 分：-2.0，提示脊柱骨量减少，较之前明显改善
左股骨颈骨密度 0.521 g/cm²、髋部 0.564 g/cm²，T 值评分-3.5，参考我国年轻成人 T 分：-1.6，较之前明显改善
三、治疗体会
相关流调学统计显示，随着慢乙肝人群整体年龄不断增长，合并代谢性疾病，肾骨风险不断增高。本例患者为典型的合并骨骼相关性疾病，且既往一直服用阿德福韦酯和替诺福韦二吡呋酯，出现更为严重的低血磷，骨质疏松等骨关节病，换用丙酚替诺福韦后症状得到明显改善，这与相关临采研究结果一致，丙酚替诺福韦作为新型替诺福韦前体，血浆稳定性比 TDF 更优，有强效的抗病毒能力，具备更好的肾脏和骨骼安全性，由此也警醒我们平时对慢乙肝患者做好对骨，肾功能地定期监测，以调整最优的治疗方案。
