一、基础信息及病史：
患者，男性，37 岁，2000 年体检时发现乙肝，就诊于当地医院，查乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，肝功能正常，HBV-DNA4.98×103IU/ml（国产试剂， 30IU/ML），B 超提示未见明显异常，期间未规范复查； 2010 年 8 月因再次体检发现肝功能异常就诊我院，查 ALT112 U/ml，多次查肝功能均有明显升高，HBV DNA6.75×104IU/ml，乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)， B 超提示未见明显异常；诊断：E 抗原阴性慢乙肝。给予拉米夫定（LAM）抗病毒治疗，随后复查病毒持续下降低于检测值，2014 年 5 月 HBVDNA 升至 3.31×103IU/ml，考虑存在拉米夫定耐药，调整治疗方案为替比夫定（LDT）联合阿德福韦酯胶囊（ADV），随后复查病毒持续下降低于检测值，2016 年 6 月，复查 HBVDNA 升至 1.10×102IU/ml，调整治疗方案为 ETV 单药治疗，随后病毒缓慢下降，2018 年 10 月 HBV DNA4.88×102IU/ml，2019 年 3 月再次复查 HBV DNA1.12×102IU/ml，再次我院门诊就诊予以更换为富马酸丙酚替诺福韦片 (TAF), 目前复查 2 次 HBV DNA<30IU/ml。入院查体：神志清楚，无特殊面容，皮肤巩膜未见黄染，无肝掌及蜘蛛痣，肝脾未扪及，四肢无浮肿。2019 年 12 月 11 日门诊查：HBV DNA33.80IU IU/ml，肝肾功能正常，B 超提示未见明显异常。既往：其母有乙肝（否认肝癌家族史），否认手术史及有偿献血史。诊断：E 抗原阴性慢乙肝。
换用 TAF 的考虑：患者曾有拉米夫定耐药，使用 LDT+ADV 后曾有病毒载量一度降至正常，维持 2 年左右再度升高，使用 ETV 后曾有 1 年余病毒载量低于检测值，近半年仍处于低病毒复制，考虑有耐药所致应答不佳 ，调整治疗方案为 TAF（富马酸丙酚替诺福韦片）单药治疗。后期患者复诊，建议做耐药基因检测
换用 TAF 指标发生的变化：2019 年 6 月、9 月、12 月再次复查，HBV DNA 定量分别为：<30 IU/ml、<30IU/ml，<33.8IU/ml, 病毒水平明显下降。(HBVDNA 指标见图 1）
图 1 患者病毒载量（HBVDNA）变化情况表
二、临床治疗感悟：
诊疗思路分析：患者男性，有乙肝家族史，19 年前体检发现有乙肝，9 年前诊断慢性乙型活动性肝炎，曾给予多种抗病毒药物治疗，从 LAM 到 LDT+ADV，再到 ETV 治疗
抗病毒方案制定时，考虑其：1. HBV DNA 在整个抗病毒治疗过程中反复波动，近期的复查结果均为低滴度复制，属于应答不佳，同时考虑有耐药可能性。患者肝硬化、肝癌风险较大；2. 患者有 LAM 经治史，对于这一类患者，因换用 ETV 后 5 年的耐药率为 51%，再者此患者长期使用 ADV，对肾脏潜在损伤较大。根据 2017 版欧洲肝病指南的建议，此类患者均建议换用丙酚替诺福韦
丙酚替诺福韦 25 mg 的剂量，强效、对骨肾损伤影响非常小、耐药率 0。同时，丙酚替诺福韦在最新的诸多文献和研究当中表明，对于 HCC 的发生率会进一步降低，为了更好的避免耐药、肾脏损伤、以及更好的降低 HCC，丙酚替诺福韦无疑是最好的选择
现治疗二个月、四个月和八个月来院复查，ALT 正常，HBV DNA 呈显著降低趋势，治疗效果好。
