一、 患者基础信息及病史：
患者男性，31 岁，2015 年 7 月体检时发现乙肝，就诊于我院，查：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，肝功能正常，HBV DNA1.11×108IU/ml（国产试剂， 30IU/ML），B 超提示未见明显异常。其母及弟弟均有乙肝；期间每 1 年来院复查一次，肝功能及肝脏 B 超均未见明显异常；2017 年 8 月再次来院复查，发现肝功能明显升高，ALT340U/L，诊断：E 抗原阳性慢乙肝。给予替恩替卡韦分散片（ETV）抗病毒治疗；随后复查病毒持续下降但未完全正常，最低降至 8.16×102IU/ml，考虑 ETV 应答不佳，存在耐药可能，调整治疗方案为 TDF 单药治疗，随后病毒载量曾有下降，期间有一次下降低于检测值，但多次波动在 102-103IU/ml 之间，2019 年 4 月 复查 HBV DNA1.07×103IU/ml，予以更换抗病毒治疗方案为 TAF。查体：神志清楚，慢性肝病面容，皮肤巩膜未见黄染，无蜘蛛痣，肝脾未扪及，四肢无浮肿。2019 年 4 月 20 日查：HBV DNA1.07×103IU/ml，肝肾功能正常，B 超提示慢性肝病。既往：有乙肝家族史（否认肝癌家族史），否认手术史，有偿献血史。诊断：慢乙肝
换用 TAF 的考虑：考虑患者使用 ETV 近 1 年仍处于低病毒复制，考虑有耐药所致应答不佳 ，后期患者复诊，建议做耐药基因检测，排除是否有耐药发生。
调整为 TDF 后，曾有肌酐及尿酸升高，为避免肾脏进一步损伤，调整治疗方案为 TAF（富马酸丙酚替诺福韦片）单药治疗。
换用 TAF 指标发生的变化：2019 年 9 月/11 月复查，HBV DNA 定量分别为：170 IU/ml、30IU/ml，病毒水平明显下降。(HBVDNA 指标见图 1）
图 1 患者乙肝病毒定量（HBV-DNA）的变化情况
二、 临床治疗感悟：
患者有乙肝家族史，明确诊断为慢乙肝。曾给予多种抗病毒药物治疗，ETV 治疗的四年多中，HBV DNA 一直没有实现完全转阴，再加上患者有乙肝家族史，本身是肝硬化、肝癌的高风险人群。
在病毒没有得到有效控制的时候，考虑恩替卡韦应答不佳，同时不排除有 ETV 耐药，抗病毒方案需要调整，TDF 耐药率非常低，因此换用了 TDF 方案，得到了一定的改善，但并没有达到预期；对于此患者，根据 2017 年欧洲肝病指南的建议，存在骨肾损伤风险，TDF 显然不能进一步使用。
将方案调整为同样甚至更加强效和低耐药风险的 TAF 后，患者实现了 HBV DNA 阴转、ALT 复常；满足了此患者的治疗目标。
