一、病例介绍
患者凌某某，男，54 岁，于 2004 年 11 月发现乙型肝炎肝硬化，服用拉米夫定抗病毒半年后变异，改用阿德福韦酯，服用三年后变异，后服用恩替卡韦抗病毒治疗，5 年后再次出现病毒变异，2013 年起服用 ETV+ADV 抗病毒。2017 年患者因摔倒后出现股骨骨折，全身疼痛后一直不能行走，全身疼痛，靠止痛药入睡，近 2 年患者未检查。
二、诊疗经过
2019 年 6 月至我院就诊，2019-06-12：BUN13umol/l. Cr111umol/l,. 骨密度监测重度骨质疏松。2019-06 停用 ETV+ADV 改 ETV1 mg，2 月后查 HBV-DNA4.3E+04IU/ml（圣湘试剂，检测下限 500IU/ml）。2019-08 改 TAF 治疗，并且补充钙和骨化立醇。2 月后复查 BUN9 mmol/l.Cr102umol/l，HBV-DNA 转阴，全身疼痛消失，能行走。
三、治疗心得
患者肝硬化病史 16 年，ETV，ADV，LAM 皆耐药，有肾脏损害及严重骨质疏松，考虑到患者病情较重，需要强效抗病毒，高耐药屏障，并且更简便的用药方案。富马酸丙酚替诺福韦（TAF)。在临床试验数据中表明有强效抑制乙肝病毒，且对肾脏及骨骼安全性良好，故换用 TAF，目前治疗半年后 HBV-DNA 快速转阴无波动，肝功能正常，肾功能，骨质疏松较前明显好转。
2018 年 11 月 TAF 进入我国市场。具有独特的靶向肝脏的药物作用机制，使它的抗病毒作用更强，耐药率更低，对肾脏及骨病的副作用更小。同时 TAF 系核苷酸类抗病毒药物，而恩替卡韦系核苷类抗病毒药物，而大数据的循征医学数据证明核苷酸类抗病毒药物比核苷类药物的免疫调控作用更强，表现在服用核苷酸类药物的病人表面抗原的消失更多，血清学转换率更高，肝癌的发生率更低。
