慢乙肝患者反复更换抗病毒药物后换为 TAF+IFN 治疗获临床治愈一例

一、病例介绍

患者陈某，男，40 岁。确诊慢性乙型肝炎 14 年余。于 2005 年体检发现肝功能异常，HBV-DNA 为 1.0×10⁵IU/ml，两对半不详，伴乏力，诊为慢性乙型肝炎，即使用拉米夫定（LAM）抗病毒治疗。2008 年 12 月至 2010 年 12 月，该患者因出国原因而停止使用 LAM 治疗。2010 年 12 月，改用恩替卡韦（ETV）抗病毒治疗。2011 年 11 月，复查 HBV-DNA 1.26×10³IU/ml，加用阿德福韦酯（ADV）联合抗病毒治疗。2012 年 2 月 20 日，复查 HBV-DNA<1.0×10³IU/ml，之后于 2013 年 4 月 9 日和 2013 年 4 月 13 日，复查 HBV-DNA 分别为 6.5×10⁴IU/ml 及 1.23×10³IU/ml，其后复查 HBV-DNA 均在检测下限。2014 年 4 月 22 日，因生育要求而改用替诺福韦（TDF）治疗。2018 年 5 月 29 日，复查 HBV-DNA<5.0×10²IU/ml，两对半：HBsAg 阳性、HBcAb 阳性，余阴性，HBsAg 滴度 186.24 IU/ml，B 超显示胆囊泥沙样结石。2019 年 2 月 1 日，应患者要求而改用丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗。2019 年 5 月 9 日，复查 HBV-DNA<5.0×10²IU/ml，HBsAg 为 73.01 IU/ml，磷为 0.740 mmol/L。鉴于乙型肝炎表面抗原滴度较低，建议加用干扰素 (派格宾)180 μg qw 联合抗病毒治疗。2019 年 8 月 13 日，复查 HBV-DNA,<20 IU/ml（罗氏，检测下限 20IU/ml），HBsAg 为 59.3 IU/ml，ALT 71 U/L，AST 51 U/L，血磷恢复正常，继续 TAF 联用干扰素（派格宾）治疗。

二、 临床诊治过程

患者为青年男性，既往慢性乙型病毒性肝炎病史 14 年余。于 2005 年体检时发现肝功能异常及病毒载量高，即使用抗病毒治疗。相继使用拉米夫定及恩替卡韦抗病毒治疗，但治疗效果不佳。2011 年 11 月，复查 HBV-DNA 为 1.26×10³IU/ml，调整为恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗，规律复查示肝功能正常，HBV-DNA 持续为阴性，治疗效果显著。此后，因生育要求调整使用替诺福韦治疗，期间复查 HBV-DNA<5.0×10²IU/ml，两对半小二阳。2019 年 2 月 1 日，应患者要求改用 TAF 抗病毒治疗后 HBsAg 滴度较前明显下降，由 186.24 IU/ml 降到 73.01 IU/ml，HBV-DNA<20 IU/ml(2019 年 8 月 13 日)，鉴于患者乙型肝炎表面抗原滴度较低，在 TAF 基础上联用干扰素（派格宾）进行治疗。2019 年 12 月 19 日，复查高敏 HBV-DNA<20 IU/ml，HBsAg 为 0.01 IU/ml，HBsAb 为 17.82 IU/ml。

三、治疗体会

本例病例特点为患者首次服用拉米夫定抗病毒治疗，后自行停药，期间 HBV-DNA 监测不详，转用恩替卡韦联合阿德福韦酯抗病毒治疗，病毒载量较前明显下降。2014 年 4 月因生育原因改用替诺福韦治疗，2019 年 2 月改为 TAF 单药治疗，治疗后乙肝表面抗原滴度较前明显下降，鉴于患者乙肝表面抗原滴度较低，加用干扰素联合抗病毒治疗后好的表面抗原的血清学转换。TAF 是一种新型替诺福韦靶向前体药物，其血浆半衰期长，进入肝细胞的浓度高，单位时间内通过肾脏代谢的浓度低，故对钙、磷的代谢影响低，安全性高。本例患者转用 TAF 治疗后，乙肝表面抗原明显下降，HBV-DNA<20 IU/ml，联用干扰素抗病毒治疗后，乙肝表面抗原阴转并且乙肝表面抗体阳转，17.82 IU/ml，治疗效果显著，获得临床治愈。该患者在使用干扰素后的转氨酶升高，目前考虑原因如下可能与干扰素对肝细胞毒性作用所引起的肝细胞的变性、凋亡和坏死性改变。由于转氨酶仅为轻度升高，在严密观察下继续目前的治疗。总体而言，患者换药 TAF 治疗后的病毒载量持续在检测下限，乙肝表面抗原滴度持续降低，联合干扰素治疗 4 个月后乙肝表面抗原阴转并出现乙肝表面抗原的血清转换（出现乙肝表面抗体），因此我们认为使用 TAF 联用干扰素抗病毒治疗可以使慢乙肝患者获得较好的疗效。随着在临床病例应用的增加，我们的临床经验将更加丰富，将会为广大患者提供更优质的个体化治疗。

附图解：    更换治疗方案时间：

1 ：2005 年：LAM、2010 年 12 月：恩替卡韦（ETV）

2 ：2011 年 11 月：恩替卡韦（ETV）+阿德福韦酯（ADV）

3 ：2014 年 04 月：改替诺福韦（TDF）

4 ：2019 年 02 月：改丙酚替诺福韦（TAF）

5 ：2019 年 08 月：TAF+干扰素治疗

图 1 治疗过程中乙肝表面抗原的变化

图 2 治疗过程中 HBV-DNA 的变化

图 3 治疗过程中转氨酶的变化