胸痛可能为「肺栓塞」的 7 个征象,切勿漏诊!

2020-06-01 21:29 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:呼吸时间
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胸痛患者如何正确诊断是心内科医生临床诊疗的关键!遇到胸痛患者有哪些征象需高度怀疑肺栓塞呢?今天就给大家梳理一下~

01. 病史,尤其有 VTE 和既往肺栓塞病史的患者。
肺栓塞的成像检测检出率不仅取决于检查本身的特性,更取决于检测前对肺栓塞的评估。
换句话说,影响彩超、影像等辅助科室对肺栓塞检出的不光是这些科室的水平,临床医生的提示也相当重要。对于有肺栓塞病史和下肢静脉血栓的胸痛患者,一定要考虑到肺栓塞的可能!
02. 短时间内出现迅速的血氧饱和度下降和低血压,一定要怀疑肺栓塞。
03. 新发的心电图改变呈 S1Q3T3 征,或心电图无明显动态演变、不典型 ST-T 改变的患者。
临床工作中我们常把胸痛、心电图 S1Q3T3 征同肺栓塞联系起来,但在 2019 ESC 指南给出的评分标准中,并没有 S1Q3T3 征出现。

S1Q3 形态提示心脏初始除极方向指向右上方,这是一种非特异的右心向量增加的表现;S1Q3T3 征也可存在于有肺心病的患者中,需注意鉴别。
04. 胸痛、呼吸困难的患者伴有咯血,少见但典型的肺栓塞三联征!
05. 胸片出现以下征象需高度怀疑肺栓塞。
Westermark 征(图 4. 局部血管纹理减少)。
图 4. Westermark 征图片来源:NEJM
Hampton’s hump 征(图 5. 肺内楔形实变影)和 Palla 征(图 5. 右下肺动脉扩张)。
图 5. Hampton’s hump 征(长箭头)和 Palla 征(短箭头)图片来源:Circulation
06. BNP 升高同时 D-二聚体升高,需警惕肺栓塞。
2019 ESC 肺栓塞指南认为 D-二聚体可以作为一种排除诊断标准:
在没有肺栓塞临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 1000 ng/mL;在有临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 500 ng/mL。如果不符合排除标准,应该继续做肺栓塞的诊断检查。

同时因患者年龄越大 D-二聚体水平升高越明显,所以该排除诊断标准越准确,尤其针对 > 80 岁的患者。
07. 超声提示右房扩大、右心压力负荷增加。
心脏超声作为一种心内科常见检查,医生们应该非常关心是否能利用心脏超声的一些征象来提示肺栓塞,指南给出的说法是「可以」!
急性 PE 可能导致右室压力超负荷和功能异常,可通过超声心动图检测。这些征象见下图。
图片来源:ESC 2019
但需注意,即使右室压力正常也不能排除 PE(报告的阴性预测值为 40〜50%)。此外,右室超负荷或功能障碍还可见于无 PE 的心脏病或呼吸系统疾病患者。
关于「60/60」征与 McConnell 征,指南指出:
肺动脉射血加速时间(在 RV 流出道中测量)< 60 ms 伴右心室收缩中期的图像中有切迹与收缩期三尖瓣峰值 < 60 mmHg(「 60/60」征);或与超声心动图右心室顶点相比,右室游离壁收缩减弱,提示存在 PE(McConnell 征)。

但「60/60」征与 McConnell 征仅分别出现在约 12% 和 20% 的 PE 患者中。在右室心梗患者中也存在游离壁收缩运动减弱,但无右室压力超负荷表现

肺栓塞 8 个排除标准:

① 年龄 < 50 岁;② 脉搏 < 100 次/分;③ SaO2 > 94%;④ 无单侧腿部肿胀;⑤ 没有咯血;⑥ 近期无外伤或手术史;⑦ 无静脉血栓栓塞史;⑧ 不使用口服激素。

指南建议,若上述 8 条标准患者完全符合,则无需考虑肺栓塞诊断。大家觉得如何?

编辑:丽雅 飞腾
投稿:xiangfeiteng@dxy.cn

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编辑: 黄建琴

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