临床干货:IgA 肾病怎样使用激素?

2020-07-07 10:35 来源:微信公众号 - doctorliqing610 作者:肾病科普公众号
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这是一个粉丝的咨询:

李老师,您好!我是一个基层心内科医生,我是 iga3 期,现在肌酐正常,定量偏高,1.7,吃激素中!代文强化,2 粒每天早上,血压 130/80 以内,要不要晚上加量代文?谢谢!我现在 73 公斤,激素 50 mg,每月一次环磷酰胺 0.8,吃了两周了,自己测晨尿阴性!看您的意思,激素是不是量有点低,趁现在 2 周要不要加?谢谢李老师!感谢!

这位粉丝说的 iga3 期指的是 IgA 肾病,病理程度为 Lee 氏分级 3 级,病情正在活动中。

IgA 肾病是我国最常见的一类肾小球肾炎,也是目前我国尿毒症的第一大原因。IgA 肾病大多因为反复的呼吸道、尿道、肠道感染诱发,好发于青壮年,主要表现为血尿、蛋白尿和高血压。

IgA 肾病不是细菌感染直接损害肾脏,而是感染后诱发了自身免疫导致的肾损伤,所以治疗往往需要使用激素或者联合免疫抑制剂。


关于 IgA 肾病的治疗,多个指南大同小异,结合尿蛋白定量和肾功能,基本的治疗建议是:

1、肾功能正常的 IgA 肾病:如果尿蛋白定量 <1.0 g/d,应该使用沙坦类或者普利类降压药。

这两类药除了降压之外,还有降尿蛋白和肾脏保护作用,是慢性肾炎尤其是合并蛋白尿者的基础用药。不过,降尿蛋白所需的药量要大于降压所需的药量,教科书推荐可以用到降压药量的 2~4 倍。临床一般这样掌握:只要血压不低,应该用到能耐受的最大剂量。

这两类药只能选择一种,不能合用。

2、如果尿蛋白定量超过 1.0 g/d,而且肾功能正常的话,应该在沙坦类或者普利类降压药的基础上,使用激素治疗。

3、如果尿蛋白定量超过 1.0 g/d,但是肾功能下降(肾小球滤过率<60 ml/min)的话,应该在沙坦类或者普利类降压药和激素的基础上,联合免疫抑制剂治疗,比如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。

环磷酰胺是一种传统的免疫抑制剂,尽管后来有许多免疫抑制剂问世,但环磷酰胺仍是疗效最稳定的免疫抑制剂之一。

环磷酰胺有口服片剂,也有静脉针剂,他用的应该是针剂,每只 0.2 g。

环磷酰胺口服:每次 50~100 mg,2 次/日,连用 4~6 周;静点:每次 0.6~0.8 克,每 2 周 1 次,总量不超过 0.1~0.15 g/kg。观察发现,静点比口服副作用更小,疗效更好。所以大多选择静脉点滴使用。

环磷酰胺抑制性腺发育,未成熟男性应避免使用。

其他的肾小球肾炎,激素使用的起点是尿蛋白定量 ≥ 3.5 g/d,那为什么 IgA 肾病尿蛋白定量大于等于 1.0 g/d 就要使用激素呢?

因为相对于其他类型的肾小球肾炎,IgA 肾病更容易发展到肾衰竭。据统计,大约 20%~40% 的 IgA 患者进展至终末期肾病(尿毒症),所以更要积极的治疗。

那 IgA 肾病怎样使用激素呢?

上述已经明确了 IgA 肾病激素使用的适应症,但是,不是所有的情况都可以使用激素。

1、激素使用的禁忌症和相对禁忌症

禁忌症:

活动性消化性溃疡;肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血;新近接受胃肠吻合术。

相对禁忌症:有以下情况时可以用,但应严格掌握指征:严重感染 (病毒、细菌、真菌和结核等);严重的骨质疏松;严重糖尿病;严重高血压;精神病;青光眼;病毒性肝炎。

2、选择哪一种激素?

根据药效维持时间,激素分长效激素(比如低塞米松)、短效激素(比如氢化考的松)和中效激素。治疗慢性自身免疫性疾病,既不用长效,也不用短效,而是选择中效激素。常用的中效激素有两种,泼尼松和甲泼尼龙,相对而言,甲泼尼龙的副作用更小一些。

3、激素的用法

激素的具体用法是:

泼尼松 0.5~1 mg/kg/日,或者甲泼尼龙 0.8 mg/kg/日,持续给药 6~8 周后,剂量开始递减,具体方法是,每 2 周减一片,等减到明天 4 片时,减量的节奏要减慢,比如每月减一片。减量至每日或隔日 1~2 片时维持,总疗程为 6 个月或更长时间。

近来有研究发现,小剂量激素与足剂量激素的远期疗效没有明显差异,但感染的风险减少,所以越来越多的使用小剂量激素:泼尼松 0.5 mg/kg/日,或者甲泼尼龙 0.4 mg/kg/日。

4、激素服用时间

清晨一次顿服,不推荐一天两次给药。

清晨是自身糖皮质激素的分泌高峰时间,此时,通过负反馈调节,下丘脑和垂体的分泌受抑制。此时服药,对下丘脑-垂体-肾上腺内分泌轴的影响最小。

5、激素副作用的应对策略

激素因为抑制免疫,容易诱发感染。所以使用激素前一定要排除慢性感染尤其是结核的存在。使用过程中一定要预防感染,并密切观察有没有感染症状。

关于激素诱发感染的问题,有两个「绝不」的原则:绝不预防使用抗菌素;一旦出现感染,使用抗菌素绝不手软。

激素导致钙丢失,哪怕使用一片激素,也要同时服用钙制剂比如钙尔奇 D。

激素导致脂肪重新分布,引起向心性肥胖,面部、身体胖而胳膊、腿细,我们形容为「满月脸、水牛背」。这是许多人尤其是女士不愿意使用激素的主要原因,目前除了控制饮食外,没有更好的应对措施。

此外,激素引起食欲增加、失眠、糖尿病、高血压、胃溃疡等,一旦出现,需要对症处理。

再说这位粉丝的用药。

他的体重 73 kg,根据计算,泼尼松用量应该为每天 35~70 mg,或者甲泼尼龙用量每天 28~56 mg,相当于 7~14 片激素。

为了避免感染的发生,现在一般不超过每天每天 12 片激素,当然,在指南允许的范围内,经治医生可以灵活掌握。医生给他用每天 50 mg 激素(相当于泼尼松 10 片),剂量是没有问题的。他的尿蛋白已经转阴,事实证明,治疗效果是不错的。

他的肾功能是正常的,环磷酰胺可以不用。他用的代文是缬沙坦的原研药,每粒 80 mg。他现在已经用到每天 2 倍的剂量,蛋白尿已经转阴,血压已经达标,可以不再加量。

只有一少部分 IgA 肾炎发展到尿毒症,大部分患者经过合理的治疗,病情常年保持稳定。

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编辑: 黄建琴

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