随着 sepsis 指南的发布和反复更新，乳酸值越来越受到我们的关注，尤其是脓毒症病人，血乳酸水平的升高常被认为是预后不良的标志之一，通常我们认为乳酸是由无氧代谢产生的，高乳酸提示组织缺氧，那么除此之外呢？
病例简介
先看一篇今年 6 月份的病例报道 [1]，一名 56 岁男性患者，新诊断为低分化神经内分泌转移瘤和肾细胞癌，现每周接受化疗及升白药物治疗。
近一周出现出现食欲下降，并反复出现晕厥跌倒，初始动脉血气乳酸值为 5.54 mmol/L，血常规提示中性粒细胞减少，后收入 ICU，初步诊断为恶性肿瘤继发高钙血症、脓毒症、严重中性粒细胞减少和代谢性脑病，并开始接受包括脓毒症复苏方案在内的综合治疗，随着精神状态和呼吸状况进一步恶化，患者需要气管插管和机械通气等高级生命支持手段。
在治疗期间，患者乳酸值持续增高（最高达 13.64 mmol/L），但血流动力学尚稳定，白细胞也开始回升，并未出现发热情况，鉴于患者有恶性肿瘤的病史，在入院的第 13 天，经慎重评估后成功脱机，脱机后作者与小剂量的去甲肾上腺素维持，希望能改善终末器官的灌注而降低乳酸值。
最终这位患者因肿瘤晚期放弃救治，在住院期间死亡，死亡原因考虑是脓毒症和恶性肿瘤引起的多脏器功能衰竭。
临床医生在看到病人乳酸值升高的时候，会倾向性的采用改善灌注等治疗措施，但是如果乳酸水平对长期的复苏治疗没有反应，我们就要寻求其他潜在的病因了。下面我将从乳酸的生成代谢及临床分型作简单回顾。
乳酸的生成与代谢
乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，反映机体组织摄入与产出的平衡状态。人体每天大约产生 1500 mmol 乳酸，主要来源于骨骼、肌肉，脑和红细胞，并主要经肝脏和肾脏排泄（如下图示 [2]）。
一般认为，葡萄糖的分解分为有氧氧化和无氧酵解，前者是体内糖元分解产生能量的主要途径，后者在无氧条件下分解成乳酸。而「穿梭」理论说明乳酸不仅仅是无氧代谢的废物，相反，还强调了乳酸作为氧化分布及糖异生底物的作用，虽然它不是产生能量的主要途径，但仍具有重要的病理生理意义 [3]。
传统观点认为，在无氧条件下，丙酮酸不能进一步代谢从而堆积在细胞内，在乳酸脱氢酶（LDH）的作用下，丙酮酸由还原型辅酶 I（NADH）获得 H+而转变为乳酸。
乳酸在体内的代谢主要包括以下几个方面：1、在氧气充足的条件下直接在 LDH 作用下转变成丙酮酸，再次进入三羧酸循环氧化供能，参与各项生命活动；2、经糖异生途径生成葡萄糖和糖原以补充人体消耗；3、参与脂肪酸、丙氨酸等物质的合成（如下图所示）。
血乳酸浓度升高的原因
1. 乳酸生成增加：
（1）组织灌注不足：常见于各种类型的休克；
（2）组织中毒性缺氧：某些药物、毒素抑制了氧化还原酶，导致组织利用氧的能力下降，如 CO 中毒；
（3）应激性儿茶酚胺血症：在应激状态下，患者的儿茶酚胺浓度升高，促进糖酵解过程，导致高乳酸血症。
2. 乳酸利用或排出减少：
（1）严重肝病：严重肝病导致肝脏处理乳酸的能力下降，从而出现高乳酸血症；
（2）糖尿病：一方面糖尿病病人因微血管病变组织功能障碍而时乳酸生成增多，有一部分患者因服用二甲双胍后糖异生减少，抑制了乳酸的转化；
（3）ARDS 患者的肺乳酸排放量增加，可＞60 mmol/h；
（4）高 D-乳酸血症：常见于小肠广泛切除，小肠短路术后即慢性胰腺功能不全的疾病。
临床分型
临床上以获得性高乳酸血症居多，根据血乳酸堆积的两种情况，分为高乳酸血症与乳酸性酸中毒（LA），前者指乳酸浓度＞2 mmol/L；后者指血浆乳酸浓度＞5 mmol/L，同时伴有酸中毒（动脉血气 pH＜7.35）。
LA 按不同的病因机制分为两个亚型。与组织缺氧相关的乳酸酸中毒定义为 A 型，也称为「继发性乳酸酸中毒」，常继发于各种缺氧或缺血性疾病，如各种休克；无明显全身氧合受损的酸中毒定义为 B 型，也称为「自发性乳酸性酸中毒」，如糖尿病、肝肾功能衰竭，药物或毒素相关，肌肉剧烈活动、癫痫等，但临床多数的获得性 LA 是 A 型和 B 型的混合 [4]。
总结
由于高乳酸血症来自缺氧与非缺氧两方面原因，乳酸水平的意义可能更多的是一种排除性参数，即乳酸水平正常说明机体组织无缺氧，而乳酸增高提示存在组织缺氧和/或代谢紊乱。
回到一开始的那个病例，在肿瘤或是其他严重影响代谢情况的疾病并有脓毒症休克的患者中，治疗往往是复杂的，如果单纯地追求降低乳酸，就可能会造成不必要的治疗，甚至错误治疗。所以，评估组织是否灌注不足，评估是否存在代谢紊乱等诸多因素是一门必修课。
参考文献：
[1] Singh M, Ajmeri A N, Suliman M S, et al. A Challenging Case of Coexisting Type A and Type B Lactic Acidosis: A Case Report[J]. Cureus.
[2] Garcia-Alvarez M M, Marik P P, Bellomo R P. Stress hyperlactataemia: present understanding and controversy[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology, The,2014,2(4):339-347.
[3] 胡宝吉，薄禄龙，邓小明，等. 乳酸酸中毒的相关研究进展 [J]. 中国医药导报,2018,15(03):22-25.[4] 张文武，朱华栋，王立军，等. 急诊内科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2017:330-331.
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