咳痰是最常见的呼吸系统疾病症状之一，而脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰，说明痰液中有大量白细胞，特别是中性粒细胞。很多临床医生认为出现黄脓痰就是细菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此来门急诊寻求抗菌素处方。
咳黄脓痰一定是细菌感染，一定要用抗菌素？具体问题当具体分析，让我们对常见的呼吸系统感染性疾病分别进行讨论。
急性支气管炎
有脓痰就说明有细菌感染吗？绝大多数急性咳嗽综合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支气管炎所致。很多随机临床试验证实急性咳嗽使用抗菌素并无获益，反而增加细菌耐药风险。
曾有针对无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，发现痰色并不能准确判断病毒性还是细菌性感染（表 1），所以不能作为处方抗菌素的决策因素，出现脓痰使用抗菌药物并不能获益。
表 1 细菌感染与痰色的关系
美国《2006 ACCP 循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗指南》
推定诊断（putative diagnosis）急性支气管炎常规使用抗生素不合理，不应处方 (证据质量好，推荐级别 D)。
中国《咳嗽的诊治与治疗指南 2015》
国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因治疗效果不明显 (1A)。
对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）。
2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治疗急性支气管炎》
急性支气管炎使用抗菌素的临床获益证据有限；
有合并症的老、弱患者并未纳入试验，需要更多的进一步研究；
使用抗菌素要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用，特别是增加群体水平抗菌素耐药的危害性。
虽然国内外指南推荐有所不同，甚至是矛盾的，但总体来说，急性支气管炎主要是病毒感染，以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药物，痰液颜色不应作为启动抗菌治疗的唯一标准，应结合患者年龄、基础疾病、临床特征、炎症指标等综合评估。
社区获得性肺炎 (CAP)
CAP 的诊治应遵行「六步法」第 1 步判断诊断是否成立，第 2 步评估病情严重程度从而选择治疗场所与经验性的抗感染用药方案。
第 3 步，在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。
CAP 是肺实质的感染，区分细菌还是病毒感染很重要，可以根据临床表现、炎症指标及影像学特征作出初步的判断（表 2）。
表 2 判断 CAP 可能的病原体
细菌性肺炎以肺泡炎为主，咳痰常见，可有白痰、黄脓痰、铁锈色痰等，而病毒性肺炎以间质改变为主，通常干咳为主。CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，可启动经验性抗菌治疗。
院内获得性肺炎（HAP）& 呼吸机相关肺炎（VAP）
胸部 Ⅹ 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上，可建立临床 HAP/VAP 诊断：
(1) 发热，体温 >38℃;
(2) 脓性气道分泌物;
(3) 外周血白细胞计数 >10×109/L 或 <4×109/L。
HAP/VAP 以细菌感染为主，需常规启动抗菌治疗。
需要特别说明的是呼吸机相关性气管支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道从定植发展到引起 VAP 的中间环节，理论上与 VAP 相比，VAT 无肺部浸润影，通常较少引起氧合水平的下降，远端气道标本 (PSB 或 BAL) 定量培养的细菌浓度也低于 VAP。2016 版美国 HAP/VAP 指南建议对 VAT 不必进行抗感染治疗，以加强痰液引流为主。
我们临床遇到如仅表现为黄脓痰增加轻度发热的机械通气患者，以气管镜吸痰，严密观察为主，如临床恶化（持续发热、痰量明显增多、脉氧持续下降、炎症指标明显升高、血压下降等）才考虑使用抗菌治疗。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐药菌为主，如 CRE（耐碳青霉烯的肠杆菌）、CRPA（耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌）等，抗菌药物选择受限，治疗效果不确定，而且价格非常昂贵。
慢性阻塞性肺病急性加重
目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的诊断完全依赖于临床表现，即 COPD 患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰情况）超过日常变异范围。
AECOPD 的感染病原体可能是病毒或细菌，抗菌药物在 AECOPD 中的应用仍存在争议。目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征：
①在 AECOPD 时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；
②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；
③严重急性加重需要有创或无创机械通气。
三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的 AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。
哮喘
哮喘加重发作是指哮喘患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可无明显诱因。
大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起，应严格控制抗菌素使用指征，哮喘急性发作不应常规使用抗菌药物治疗，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。
支气管扩张
支气管扩张的主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。痰液为粘液性、粘液脓性或脓性，可呈黄绿色。支气管扩张稳定期没有必要长期使用抗菌药物，但有痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要应用抗菌药物控制感染急性加重。
总结
1. 急性支气管炎无需常规抗菌治疗，如有黄脓痰需结合临床综合评估才可考虑抗菌治疗；
2. CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染，应及时启动经验性抗菌治疗；
3. HAP/VAP 以细菌感染为主，应及时抗菌治疗；
4. AECOPD 出现黄脓痰等严重感染征象或呼衰需要机械通气，需要启动经验性抗菌治疗；
5. 哮喘急性发作一般无需抗菌治疗，除非有明显的感染征象；
6. 支气管扩张急性加重，痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时，需要抗菌治疗。
作者：李勇
策划：飞腾
题图：站酷海洛
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
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