医学界流行这样一句话：
在美国买枪很容易，买抗菌药物很难。在中国恰好相反。
2021 年《柳叶刀》发表了迄今为止最大的中国门诊抗菌药物处方研究，对 1.7 亿张门诊处方分析后得出结论，接受抗菌药物治疗的患者中高达 51% 是缺乏足够用药指征的 [1]。特别是对下呼吸道感染（LRTI）的小儿群体，LRTI 起病急，症状重，门急诊医生在患儿家长的迫切要求下往往无法保持佛系，凭借经验开具抗病毒药物联合抗菌药物的大处方 [2,3]。
然而，儿童抗菌药物处方复杂程度远超成人，尤其要警惕儿童使用抗菌药物后产生的不良反应。
美国一项研究发现因药物不良反应就诊的急诊患儿中 46.2% 是全身性用药造成，而两岁以下的患儿就占了 6 成 [4]。据央视国际《每周质量报告》披露，我国儿童抗菌药物食用量是欧美发达国家儿童的 2.4 倍，7 岁以下儿童因不合理使用抗菌药物造成耳聋数量多达 30 万，甚至占总体聋哑儿童比例的 30-40% [5]。此外，不合理用药还可能导致患儿的二次感染，滋生耐药细菌，肠胃不良反应，过敏性休克，低热，皮疹等副作用。
门急诊诊治时间非常有限，无法在开具检查时「撒大网」，必须尽早决策，但决策错误将产生严重后果。因此，在接诊 LRTI 患儿这一特殊群体时，临床更需要准确性好，特异性高的检测手段，从而尽早鉴别病原体，大幅度减少工作能耗，提高决策效率，及时控制病情的同时避免抗菌药物滥用。
PCT 鉴别诊断
有助于儿童抗菌药物治疗方案制定
临床研究实践提示，社区获得性肺炎患儿血清 PCT 水平显著高于普通健康群体，PCT 比 CRP 的诊断特异性更高 (95% vs. 80%) ，因此作为社区获得性肺炎早期诊断的有效指标，PCT 采用 0.25 μg/L 阈值在指导临床诊疗方面具有重要意义 [6]。 美国 CDC 儿童 EPIC（Etiology of pneumonia in the community）532 例多中心前瞻性临床研究表明，PCT < 0.25 μg/L 时儿童肺炎细菌感染阴性预测值高达 96% [7]；一项巴西急诊小儿 CAP 研究显示，PCT < 0.25 µg/L 提示肺炎链球菌感染可能性低 [8]，因此 PCT 可用于儿童典型细菌性 CAP 的早期排除，有助于识别无需抗菌物治疗的患者。
除此之外，结合临床 PCT 可提高肺炎支原体 CAP 的诊断准确性，一项瑞士儿童 CAP 患者前瞻性队列研究显示：PCT < 0.25 μg/L 结合年龄、发热以及呼吸道感染症状可提高儿童支原体 CAP 诊断准确率（AUC 值 0.82 vs. 0.90）[9]。可见，血清降钙素原 (PCT) 是细菌感染性疾病的特异性指标，能够早期快速鉴别细菌和非细菌感染，从而帮助临床抗菌药物治疗方案的制定。
PCT 可指导抗菌药物合理使用，
减少抗菌药物用量及相关副作用
2019 年出版的《儿童感染性疾病降钙素原应用专家共识》中推荐：当血清 PCT < 0.25 μg/L 排除细菌感染时不使用抗菌药物，治疗后当血清 PCT < 0.5 μg/L 或峰值降低幅度 ≥ 80%，临床症状消失，病情稳定，建议考虑停用抗菌药物 [10]。大量临床证据同时证实了此推荐在儿童 LRTI 中的应用价值。
全球第一项采用 PCT 0.25 μg/L 截断值指导儿童 CAP 诊疗的前瞻性研究表明，采用 PCT 0.25 μg/L 指导方案，15% 患儿可完全避免使用抗菌药物，帮助筛选不需要抗菌药物治疗的 CAP 患儿；对于需要抗菌药物治疗的患儿，与标准治疗相比，PCT 指导下抗菌药处方率明显下降 14%，总抗菌药物暴露天数下降 5 天，抗菌药相关副作用下降 85%；与此同时不会增加不良反应，PCT 指导下未采取抗菌药物治疗的患儿均未复发，即使在严重病例中也没有增加任何不良结局的风险 [11]。
另外一项来自瑞士的多中心随机对照临床研究，纳入了 337 例急诊儿童 LRTI 患者，研究发现 PCT 采用 0.25 μg/L 指导抗菌药物使用，可使抗菌药处方率明显下降（16% vs. 6%），总抗菌药物暴露天数下降 3.4 天 [12]。PCT 指导儿童 CAP 患者抗菌药物的合理使用可安全有效减少抗菌药处方，降低抗菌药暴露和相关副反应。
需要强调的是，以 PCT 0.25 μg/L 作为截断值指导临床诊疗，医生需要关注检测平台在相关阈值上是否能够提供足够的检测精度（例如产品功能灵敏度，线性范围及相关阈值上的精度）。由于 PCT 未实现国际标准化，在检测平台的选择上要注意其结果的溯源性，非勃拉姆斯体系的产品应自行建立参考区间和临床决定阈值，而不是套用勃拉姆斯溯源体系阈值。
目前国内外关于 PCT 主要的指南、共识和临床研究均采用 B・R・A・H・M・S 溯源体系的阈值进行分析研究。国内首家获得 NMPA 批准 PCT 0.25 μg/L 用于 LRTI 鉴别诊断适应症的 PCT 检测系统也是 B・R・A・H・M・S PCT 体系（Kryptor Compact Plus, Thermo Fisher）[13]。
儿童 LRTI 诊疗必须高度重视药物合理性与安全性问题。临床工作者应依据充足的临床证据进行鉴别诊断，同时严格按照药物的适用范围选择恰当的治疗药物。PCT 作为细菌性感染的敏感指标，依据不同的截断值，可帮助儿科医生在感染早期鉴别细菌性或非细菌性 LRTI，并作为启用和终止抗菌药物治疗的参考指标。
北京协和医院李太生教授表示「耐药的产生应该是全社会的责任，超级耐药菌的控制，从医院抓是对的，是源头，但是不是全部，需要全社会力量」。让我们一起行动起来，减少儿童不必要的抗菌药物使用，为祖国花朵保驾护航。
内容审核：陆雯芸、陈静
题图及插图来源：站酷海洛
参考文献
[1] Appropriateness of antibiotic prescriptions in ambulatory care in China: a nationwide descriptive database study[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2021(suppl 2).
[2] 王健康，董晓莉，陈孝果，等. 81 例儿童患者 EB 病毒感染用药分析 [J]. 临床药物治疗杂志，2013 (06):35-37.
[3] 杨洋，尹丽娟，彭东红，等。临床路径对儿童肺炎的管理作用分析 [J]. 中华儿科杂志，2013, 51 (010):793-799.
[4] Antibiotic-related adverse events in paediatrics: unique characteristics[J]Expert Opin Drug Saf 2019 Sep;18(9)
[5] 央视《每周质量报告》Weekly Quality Report 2006
[6] 儿童社区获得性肺炎流行病学特点及血清降钙素原在肺炎早期诊断和治疗中的价值 [J]. 医药前沿，2015sep;5 (26)
[7] Chris S , Krow A , Jarrett K , et al. Procalcitonin Accurately Identifies Hospitalized Children With Low Risk of Bacterial Community-Acquired Pneumonia[J]. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, 2018(1):1.
[8] Fonseca T S , Vasconcellos N G , Gendrel D , et al. Recovery from childhood community-acquired pneumonia in a developing country: Prognostic value of serum procalcitonin[J]. Clinica Chimica Acta, 2017, 489.
[9] Meyer S , Selina K , Lilliam A , et al. Improved Diagnostics Help to Identify Clinical Features and Biomarkers That Predict Mycoplasma pneumoniae Community-acquired Pneumonia in Children[J]. Clinical Infectious Diseases, 2019.
[10] 中华医学会儿科学分会医院感染管理与控制专委会，祝益民，黄寒，儿童感染性疾病降钙素原应用专家共识 [J]. 实用休克杂志 (中英文), 2019 (1):45-51.
[11] Esposito S , Tagliabue C , Picciolli I , et al. Procalcitonin measurements for guiding antibiotic treatment in pediatric pneumonia[J]. Respiratory Medicine, 2011, 105(12):1939-1945.
[12] Gurli B , Philipp B , Michael B , et al. Procalcitonin Guidance to Reduce Antibiotic Treatment of Lower Respiratory Tract Infection in Children and Adolescents (ProPAED): A Randomized Controlled Trial[J]. Plos One, 2013, 8(8):e68419.
[13] 降钙素原检测试剂盒（时间分辨荧光免疫法）B∙R∙A∙H∙M∙S GmbH 说明书。国械注进 20192400155
