中性粒细胞缺乏 (粒缺) 是指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5×109/L，或预计 48 h 后 ANC<0.5×109/L；严重粒缺指 ANC<0.1×109/L。发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征 [1]，但是不发热的粒缺患者，是否需要使用抗菌药物呢？
粒缺患者的感染风险
当 ANC 降至 0.5×109/L 以下时，有临床意义的感染风险会增加；而长时间 (＞7 日) 中性粒细胞减少者，感染的风险更高；当 ANC 降至 0.1×109/L 以下时，菌血症性感染的风险增加 [2]。
抗菌药物预防给药
预防指征
粒细胞缺乏患者通常使用广谱抗微生物药以预防最常见的病原体感染，包括化脓性细菌、病毒和真菌等常见的病原微生物。但预防性抗感染治疗的同时也增加了治疗费用、药物相关不良反应、二重感染（例如艰难梭菌感染），以及选择出抗生素耐药的菌株等风险，因此并不推荐对所有患者进行常规预防。应结合患者、疾病和治疗相关因素，评估出现粒缺伴发热（FN）和严重并发症的风险。
感染风险分层
通常根据风险的高低分为低危和高危患者。
表 1：中性粒细胞缺乏伴发热患者的危险分层 [1]
除上述临床标准外，尚有一个可选择的风险评估工具，即癌症支持治疗多国协会（multinational association for supportive care in cancer，MASCC）风险指数，这是一种经过验证的与 FN 相关的内科并发症风险评估工具，如表 2 所示。总分＜21 分可判定为高危患者 [3]。
表 2：MASCC 计算器评估 FN 风险（不适用于 16 岁以下患者注：*：疾病负荷是指患者发生 FN 时一般的临床状态；**：既往真菌感染包括病原学确诊的真菌感染和经验性抗真菌治疗
低危中性粒细胞减少患者
对于低危患者及多药耐药菌定植的患者反对预防性应用抗菌药物。碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 (CRE) 定植患者也不推荐预防用药 [1]。
高危中性粒细胞减少患者
高危中性粒细胞减少患者推荐使用针对铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的预防性方案，因为这些病原体毒力较强并可能引起危及生命的感染。
预防用药品种选择
有研究显示以氟喹诺酮类药物为基础的抗生素预防方案能有效减少发热事件和侵袭性革兰氏阴性菌感染。常用药物有左氧氟沙星（一次 500 或 750 mg，一日 1 次，口服）或环丙沙星（一次 500 或 750 mg，一日 2 次，口服）。
但氟喹诺酮类药物的预防仅可降低血流感染 (BSI) 发生率，对总体死亡率无影响，预防用药宜充分考虑本地区细菌耐药的流行病学特点及药物不良反应等。
需要注意的是，使用氟喹诺酮类药物预防性治疗的潜在缺点包括药物毒性以及可能导致革兰阳性球菌感染，并可能导致多药耐药菌株的定植或感染增加及氟喹诺酮耐药菌血症菌株增加。但不推荐预防性加入具有抗革兰氏阳性菌特异性活性的抗菌药物。使用氟喹诺酮类药物预防治疗的机构应对革兰氏阴性杆菌中的氟喹诺酮类药物耐药情况进行系统监测。
预防用药时间
最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从粒缺开始应用至 ANC>0.5×109/L 或出现明显的血细胞恢复的证据 [1]。
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策划：GoEun，梅浙
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题图来源：站酷海洛 PLUS
参考文献
[1] 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020 年版）. 中华血液学杂志. 2020. 41(12): 969-978.
[2] up to date .
[3] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识 (2019 年版). 中国肿瘤临床. 2019. 46(17): 876-882.
