病例简介
20:02，xx 诊所，患者王 xx，男，26 岁，因「药物过敏」胸闷不适、呼吸困难等紧急拨打 120。
患者神志清、精神差，主诉「胸闷、呼吸困难十分钟余」，现场评估：监护仪测量血压，测不出（太高），心率 157 次/分。询问病史，诊所医生说是患者当时正在输入「左氧氟沙星注射液」的时候，突然出现浑身发抖、寒颤。当时给患者推注 10 mg 地塞米松磷酸钠注射液，见症状不缓解，又给其肌注肾上腺素 0.5 mg，后患者又诉难受、胸闷及呼吸困难，诊所医生就拨打了 120。
应患者及家属要求，把患者转往市 120 急救中心，在急救中心，测得血压 240/140 mmHg!
分析
综合这名急诊患者的临床表现、现病史及用药史，患者正在输入左氧氟沙星注射液的时候，突然出现了「寒颤、发抖」，当时无胸闷、皮疹，评估当时患者属于输液反应的几率最大，可按照输液反应进行救治，如立即停止输液、应用异丙嗪、地塞米松等药物对症治疗，辅以严密观察、保暖、安抚等救护措施，直至患者症状缓解。但诊所医生临床思路是「药物过敏」，见患者用药后症状未缓解，又给予肾上腺素 0.5 mg 肌注。
并不是说输液反应不能应用肾上腺素，较为严重的输液反应加上患者血压下降的基础上，肾上腺素是可以用的，但要小剂量、严密监护的基础上进行应用。而诊所医生上去就给患者用了 0.5 mg 的肾上腺素，这个用药剂量即使用于严重过敏反应，剂量也属较大量，是不妥当的。更何况，急救队员询问诊所医生，患者血压是多少？诊所医生竟然没有给患者测量血压，就用了肾上腺素。
也许，他给患者用肾上腺素的时候，患者的血压是正常的！这就是我们后来看到的，患者被肌注肾上腺素后，血压飙升至 200 mmHg 以上的直接原因，以至于在呼救现场，医护人员的电子血压计都测不出患者的血压，当然了，这个血压测不出，是因为患者血压超高，超出了电子血压计的测量值的上限。
这里，我们不去讨论该患者究竟是输液反应还是过敏反应，单就抢救过敏反应时肾上腺素的安全用药话题进行延伸。
抢救过敏反应，如何掌握肾上腺素的肌注剂量？
肾上腺素有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予 10 μg/kg 体重的肾上腺素（1 mg/mL），最大剂量为 0.5 mg。
上述的患者为什么会出现了一个超高血压？原因就在于此。在患者当时血压不低的情况下，你又给了患者一个肾上腺素的较大剂量，患者等于是又遭遇了肾上腺素的不良反应，等于是雪上加霜。
在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等。所幸的是，诊所医生当时是给患者进行的肾上腺素肌注，若是静脉注射，更是危险：可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等严重的不良反应。
肾上腺素的不良反应都有哪些？
这一点，我们从肾上腺素的说明书上就可以看到肾上腺素的不良反应 :
治疗量可出现焦虑不安、心悸、血压增高、震颤、无力、眩晕、头痛、呕吐及四肢发冷有时可引起心律失常；
严重者可由于心室颤动而死。
用量过大或皮下注射误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。
应用肾上腺素之前为什么要注意评估血压？
肾上腺素的禁忌症有高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等。注意事项中有「用量过大或皮下注射误入血管后，可引起血压突然上升导致脑出血」。
肾上腺素禁忌症第一个就是高血压，加之用量过大可引起患者血压突然上升。因此，临床应用肾上腺素之前，必须先评估患者的血压，并严格把握肾上腺素的用量，以防范患者用药后患者血压突然上升，避免诱发脑出血。
如果患者不是严重的过敏反应，肾上腺素应用切记要慎重！
输液反应时为什么应用肾上腺素应慎重？
原因是输液反应不是速发型过敏反应，用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外，肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。
当然， 在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在患者输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。
过敏反应救治，肾上腺素如何应用？
肾上腺素用于过敏反应相关的用法用量：
1. 抢救过敏性休克：因肾上腺素具有兴奋心脏、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。肌注 0.1% 肾上腺素注射液（1:1000）0.5～1 mg，剂量按 0.01 mg/kg 计算。如症状不缓解，肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔 5 分钟。当需要反复应用肾上腺素时，应该给予肾上腺素稀释后缓慢静脉注射，用 0.1～0.5 mg（以氯化钠注射液稀释到 10 mL）缓慢静脉注射。
2. 治疗支气管哮喘：疗效迅速但不持久。肌注 0.25～0.5 mg，3～5 分钟见效，但仅能维持 1 小时。
3. 治疗荨麻疹、花粉症、血清反应等：肌注 0.2～0.5 mg，必要时再议上述剂量注射一次。
如何安全应用肾上腺素？
1. 严格把握肾上腺素适应症：根据患者临床表现，初步评估患者倾向于输液反应者，且患者血压处于正常范围内，继续严密监护、观察，慎用肾上腺素。
2. 掌握正确的用药方式：抢救严重过敏反应，首选肾上腺素肌肉注射的给药方式，肌注时不用稀释。一次肌注量为 0.3～0.5 mg，也就是抽取原液 0.3～0.5 mL。反复多次应用者，可考虑缓慢静脉注射。静脉注射时要注意稀释, 其浓度是 1:10000，可用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素，加 0.9% 氯化钠注射液 9 mL 稀释后缓慢静脉注射。临床常见用 5 mL 注射器直接抽取肾上腺素原液 1 mg 静推，这是有很大风险的，有可能造成患者用药后血压突然上升诱发脑出血。
3. 慎重对待口头医嘱：肾上腺素是「救命神药」，亦是「虎狼之药」。如果紧急情况下医生下达用药口头医嘱，要在做好临床评估的基础上，让护士复述一遍，确认无误方可使用。
4. 用药期间严密监护：肾上腺素用药期间要上监护，严密观察患者生命体征，为救治采集第一手临床资料。
5. 完善抢救记录：但凡应用到肾上腺素这个救命「神药」，通常患者就是处于危急、抢救的状态，医护人员在抢救结束后，要按规定 6 h 内据实补记抢救记录。
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题图：站酷海洛
参考文献 1. 肾上腺素说明书 2. 中国国家处方集. 化学药品与生物制品卷/《中国国家处方集》编委会编写.-北京：人民军医出版社,2010.4
