急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，可发生于任何年龄。
典型的急性阑尾炎表现为早期脐周和上腹部疼痛，数小时后疼痛转移性至右下腹。临床查体表现为麦氏点压痛。一般来说，临床医生根据临床表现、体征及实验室检查可诊断急性阑尾炎。
但是少部分情况下由于阑尾位置变化及不同病理类型阑尾炎等原因导致临床表现并不典型。此种情况下影像检查尤其 CT 在急性阑尾炎的诊断中发挥重要作用。
本文将重点介绍 CT 上如何识别阑尾及诊断急性阑尾炎。
阑尾正常解剖
成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，一般长度约 5~10 cm，起源于盲肠后内侧壁，位于回盲瓣下方约 3 cm。
阑尾位置并不固定，可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或盆腔内。阑尾壁厚度约 1~2 mm，阑尾周围脂肪应该清晰。
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（图源：第 9 版 外科学）
图示阑尾正常位置，阑尾位置不固定，可位于回肠前、回肠后、盲肠外侧等。
CT 上如何识别阑尾
CT 横断面上，阑尾多位于盲肠后内侧，右腰大肌的前方，阑尾根部位于回盲瓣下方。
因此在 CT 阅片时可参考以下思路：（1）右下腹找出升结肠、回盲瓣、末端回肠；（2）在回盲瓣下方找出连接盲肠的管状结构。
笔者日常工作中都是按照此方法找阑尾，但是由于患者年龄、体型、CT 检查方法等不同，正常阑尾显示率也不同，约 48%~100%。
另外末端回肠有时会误认为为阑尾，此种情况下连续滚动图像看看此结构为连续走形并连接其他肠管，还是末端为盲端。
CT 上如何找出阑尾
CT 上正常阑尾表现
1阑尾外径
一般阑尾外径 ＜ 6 mm，但也有正常人阑尾外径大于此范围（可宽至 11 mm）。此种情况下有无急性阑尾炎根据其他情况综合判断。
2阑尾壁厚度
多为 1~2 mm，2~3 mm 为可疑增厚，＞ 3 mm 为异常增厚。
3阑尾腔
可以是塌陷的，或含有气体、液体、对比剂等充盈。约 44%~75% 的正常阑尾腔内含有气体。另外正常阑尾腔内也可有粪石显示。
图示阑尾的正常 CT 表现
如何识别急性阑尾炎
1阑尾肿大
阑尾肿大是诊断急性阑尾炎的主要证据之一。
一般以阑尾外径 ＞ 6 mm 判断为阑尾肿大，但是正如前面提到的，部分正常的阑尾外径 ＞ 6 mm，因此不能仅仅根据阑尾外径 ＞ 6 mm 就诊断急性阑尾炎，需综合判断。
如伴有阑尾周围炎可确定急性阑尾炎的诊断。如没有阑尾周围炎，外径 ＞ 6 mm 阑尾可能为正常阑尾也可为异常。另外阑尾外径 ＜ 6 mm 的阑尾炎少见，见于阑尾发育细小及早期急性阑尾炎。
2阑尾壁增厚
在急性阑尾炎中发生率约 65%~96%，有助于急性阑尾炎诊断。
3阑尾腔
急性阑尾炎时阑尾腔内积液扩张，尤其当阑尾根部有粪石堵塞时。阑尾腔内见粪石（CT 上表现为高密度）。阑尾腔内气体少见。
4阑尾周围炎
是诊断急性阑尾炎最有价值的征象，CT 上表现为阑尾周围脂肪浑浊。
发现阑尾肿大和阑尾周围炎是诊断急性阑尾炎最重要的征象。
阑尾未显示且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小，但也需注意发病时间段、腹腔脂肪少的患者排除诊断应慎重。
5其他间接征象
包括：右侧结肠旁沟少许积液、腹膜增厚、肾前筋膜增厚，邻近肠壁增厚等。
实战演习
年轻男性，右下腹痛数小时。CT 示阑尾增粗，腔内积液，见高密度粪石，周围脂肪稍浑浊。病理为急性单纯性阑尾炎。
中年女性，右侧腰痛伴恶心 1 天。CT 示阑尾稍增粗，腔内见高密度粪石，周围脂肪尚清晰。病理为急性单纯性阑尾炎。
青少年男性，右下腹痛数小时。CT 示阑尾增粗，腔内积液，阑尾粘膜增厚，腔内见高密度粪石，周围脂肪稍浑浊。病理为急性化脓性阑尾炎，局部坏疽，伴阑尾周围炎。
老年女性，上腹痛转移至右下腹痛半天。CT 示阑尾明显增粗，周围渗出明显，壁腹膜增厚。未见明显阑尾腔外气体。病理为急性化脓性阑尾炎，伴阑尾周围炎。
中年女性，发热、上腹痛 1 天，CT 示阑尾增粗，腔内积液，阑尾近端腔内见高密度粪石，阑尾周围渗出明显。病理为急性化脓性阑尾炎，局部坏疽，伴阑尾周围炎。
如何诊断急性阑尾炎穿孔
诊断急性阑尾炎穿孔的 CT 征象如下：
阑尾周围积气
阑尾腔外粪石
阑尾周围脓肿形成
阑尾壁局部缺损不完整
以上征象诊断急性阑尾炎的特异性高，但敏感性低，因为在穿孔的早期、穿孔比较小时可能不会出现以上征象。
（图源：参考文献）
急性穿孔性阑尾炎：冠状位 CT 重建示阑尾扩张积液，壁增厚，阑尾腔内见高密度粪石，为急性阑尾炎表现（细箭头），另见阑尾周围脓肿，内含多个气泡和高密度粪石（粗箭头）。
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：作者提供
插图：作者提供（除注明外）
参考文献：Quadri R, Vasan V, Hester C, Porembka M, Fielding J. Comprehensive review of typical and atypical pathology of the appendix on CT: cases with clinical implications. Clin Imaging. 2019;53:65-77. doi:10.1016/j.clinimag.2018.08.016
